這里的鄉鎮衛生院,患者愿意來醫生不愿走秦巴山區貧困縣陜西寧強“醫改體”醫改探索記

▲巴山鎮石壩子村村醫余國民(左)上門服務,在楊春孝家看病(2018年11月19日攝)。 本報記者陶明攝

本報記者陶明、姜辰蓉

寧強縣位于陜西省西南隅,北依秦嶺,南枕巴山。這里貧困人口多,基層醫療人員留不住,群眾看病難、看病貴等問題長期存在。但是近兩年,情況卻起了變化。

81歲的老人楊春孝,住在寧強縣巴山鎮石壩子村。20多年前,他得了“老慢支”,每年冬天最難熬,經常要去縣級醫院住院。但這個冬天他沒有再往縣城跑,因為醫療隊“上門了”。“醫療隊里有村醫、鎮衛生院的醫生,還有縣級醫院的醫生,他們定期來給我檢查。我不用出門就能看病。”楊春孝說。

2018年,楊春孝三次住院治療,都在巴山鎮衛生院。新農合加上民政救助的補貼,報銷比例可達97%以上,遠高于往年縣級醫院85%的報銷比例。這讓楊春孝老人省了不少錢,“這樣好的服務和政策我實在太滿意了。要不是這樣方便,治療及時,可能我早就沒了。”

楊春孝的獲得感,得益于近年來寧強縣以建立“緊密型醫共體”為核心的一整套醫療體制改革。這一改革,不僅改變了醫保支付方式,還破解了優質醫療資源下沉難題。在方便群眾就醫的同時,有效降低患者支出、提高醫務人員收入、控制過度醫療。

打造緊密型“醫共體”

優質醫療資源上下貫通

寧強縣地處陜、甘、川三省交界地帶,2017年建檔立卡貧困人口18739戶55420人,貧困發生率18.86%,其中因病致貧2626戶8760人。

長期以來,基層醫療人員留不住,技術水平低,無序就醫、縣外就醫使患者和新農合負擔加重,群眾看病難、看病貴等問題一直困擾著當地政府。

在“互聯網+”和托管的基礎上,2017年寧強縣3家縣級公立醫院牽頭與11家鎮辦衛生院建立“緊密型醫療利益共同體”(簡稱醫共體)。2018年,全縣進一步改革創新醫保支付方式,合理規劃縣域醫共體建設,確定由寧強縣中醫醫院、寧強縣天津醫院兩家縣級公立醫院牽頭與全縣18個鎮(辦)衛生院組建2個縣域緊密型醫療利益共同體,實現了“互聯網+醫療”鄉鎮全覆蓋。

寧強縣縣長黎建軍向記者解釋了“醫共體”的運作模式。與傳統“托管”“幫扶”等模式不同,“醫共體”是基層建立分級診療制度的一種創新模式,它以縣級公立醫院綜合改革為載體,以緊密型縣鎮村醫療衛生服務一體化管理為突破口,充分發揮政府辦醫職能,從而有效提升鄉鎮衛生院醫療服務能力,提高醫療服務體系整體效率,形成“基層首診、分級診療、雙向轉診”的就醫格局。

據寧強縣副縣長王靜介紹,這一整套模式分為三個層面。其一,“醫共體”總院職能轉變,分別成立了“一辦兩中心”(“醫共體”管理辦公室、醫保結算中心、財務管理中心),加大對“醫共體”分院人、財、物監管力度。

其二,打破壁壘,推動醫療資源下沉。建立縣級醫院與鎮(街道辦)衛生院及衛生院所在的村(社區)衛生室醫防融合、協調聯動的服務體系。

“鄉鎮衛生院作為分院,財務、人員由總院統一管理。實行人員統一招錄、培養、調配使用,人員雙向流動不受限制。總院下派醫務人員到分院,進一步促進優質醫療資源上下貫通。”

其三,創新醫保支付方式。在保持按路徑、病種等付費方式的前提下,實行醫保基金按人頭總額預算包干制,結余留用,超支分擔。合作醫療結余基金80%由“醫共體”總院分院、村衛生室按9:1比例分配,主要用于職工績效考核獎勵,20%用于“醫共體”事業發展。

鄉鎮衛生院升級改造

患者不用再往城里跑

記者走訪發現,“醫共體”模式的建立,推動了優質醫療資源下沉,方便群眾就診,初步構建起分級診療體系的同時還減輕了患者負擔。

在寧強縣代家壩鎮中心衛生院,記者看到,這里“麻雀雖小,五臟俱全”,不僅有外科、婦科、內科、兒科、理療科,還新建起了中醫科室。衛生院內外環境干凈、整潔,住院病房內配置了電視、空調。

衛生院院長謝富紅感慨道,幾年前的衛生院還是雜草叢生、門庭冷落。從去年開始,情況發生了轉變,代家壩鎮中心衛生院成了寧強縣中醫醫院的分院。總院不僅撥付資金對衛生院進行改造,還下派3名骨干醫師長期坐診,組建醫療團隊定期指導,幫助衛生院建起了理療科,衛生院的醫生還能到總院進行輪訓和交流學習。

這項改革也讓患者真正得了實惠。一些急、難癥患者在“家門口”就能看病,只需支付基層醫院醫療服務的費用,就能得到二級、三級醫院坐診專家的有效診治,還能按照更高的新農合比例報銷。

代家壩鎮患者何友弟因患有冠心病多次住院,他向記者算了一筆賬:在縣中醫醫院住院7天,醫療總費用6164.83元,補償金額4342.3元,個人現金支付1822.53元；在代家壩鎮中心衛生院住院7天,醫療總費用1502.09元,補償金額1164.70元,個人現金支付337.39元。兩相對比,合作醫療基金支出少負擔3177.6元,個人現金少負擔1485.14元。

家門口的衛生院醫療條件改善了,代家壩鎮大橋村村民趙艷松了一口氣。“我父親患慢性支氣管炎有20多年了,一到冬天容易犯病。前些年,老人一病,都是跑到漢中市或寧強縣城的大醫院去住院。在寧強住院,門檻費高,自費就要花1400多元。”趙艷說,“現在在代家壩衛生院住院,自費只需要幾十元,基本全報了,治療效果也差不多。”

趙艷家五口人的生活,基本都靠丈夫在江蘇打工維持,節省下的醫療費,對趙艷來說不是一個小數目。老人住在家門口的衛生院,也更方便趙艷照顧。

“過去父親在寧強縣城住院,我就得在縣城陪護,家里、醫院來回跑,單程就得兩個多小時。現在好了,衛生院就在家門口,騎自行車幾分鐘就到,我還能回家做好飯給父親送過來。”趙艷說。

醫院脫胎換骨,患者愿意來了

收入提高,醫生不想走了

在走訪中,基層醫務人員對這項改革同樣感到滿意,最重要的一點,就是下派醫務人員的收入提高了。

代家壩鎮中心衛生院院長謝富紅說,過去衛生院醫生每月績效只有五六百元,患者不來,大家也鼓不起干勁。改革后醫生每月平均績效部分增加到一千三四百元。同時,完善醫務人員考核體系,從病歷書寫整潔程度、服務質量、合理用藥、醫德醫風、滿意度調查等方面進行加減分考核,根治了“吃大鍋飯”的弊病,建立了多勞多得的更為合理的分配機制。

代家壩鎮中心衛生院醫生張緒平在基層工作了20多年。他說:“過去病人不來,我一年也就看幾十個病人。現在一年要看1000多個,每月績效收入增加到了1600元。工作比過去忙多了,可是心里卻比過去熱乎多了!”他說。

“這些措施讓我們衛生院脫胎換骨。過去是‘患者不來,醫生想走’,現在我們的患者多了很多,衛生院收入增加了,醫生待遇提高了,大家都能安心工作。”謝富紅說,“過去每年我們衛生院只能做40多例手術,現在每年超過100例。2016年全院住院551人次,2018年超過1360人次。”

33歲的董飛,是寧強縣中醫醫院下派到巴山鎮中心衛生院的骨干醫師,去年5月,作為技術骨干,他和另外3名同事一起被下派到巴山鎮中心衛生院,幫助充實基層醫療隊伍。剛到巴山鎮,董飛并沒有急著開方看病,而是跟著巴山鎮中心衛生院院長白玉哲把全鎮7個村跑了個遍,熟悉每個村的情況,了解群眾的就醫需求。

“我在縣中醫院原本的專業是骨科,接診的都是骨科患者。到了巴山鎮,我發現基層群眾對全科醫生需求很大,我就把它定為我的目標,專門考了全科醫師資格。”董飛說。

董飛從骨科醫生轉換成全科醫生的“第一診”,是在巴山鎮中心衛生院完成的。“剛來沒多久我就接診了一位痛經患者。人家聽說中醫院的醫生下來,專門過來求醫。我當時內心也挺忐忑的,就很小心地給開了兩服中藥。患者吃完后癥狀緩解了,又來找我開了五服藥。”董飛說,“這個患者后來還給我發短信,感謝我解決了困擾她十多年的痛經問題。”

早上九點一刻交接班,看病例、查病房、上門診、開醫囑……在衛生院,董飛每天大約需要接診門診患者20多人,數量比他在縣中醫院時要少,但在衛生院接觸到的病癥種類更多。“感冒、胃腸病、口腔潰瘍……內外婦兒幼都得涉及,這就是我們全科醫生。”

董飛也并未放棄自己的專長,他與同事一起,為衛生院建起了針灸理療科,每天都收治不少患者。“我們這里是山區,寒濕重。山里人辛苦,很多人家建房子的石頭都是自己一塊塊背上山的。所以這里有很多骨病患者,腰椎間盤突出、膝關節炎等病很常見。”

巴山鎮中心衛生院院長白玉哲說,把董飛這樣的縣級醫院骨干醫生下派到鄉鎮衛生院,很好地充實了基層醫療隊伍,破解了鄉鎮衛生院人才流失帶來的影響。“過去許多人不分大病小病都跑到縣醫院看,現在縣里的醫生就在這兒,患者也愿意來了。目前我們衛生院的住院和門診人數,都比原先增長了一倍以上。”

到巴山鎮衛生院以來,董飛的各項待遇不變,績效收入反而比之前提高了50%。現在看的病種也多了,眼界寬了。在巴山鎮中心衛生院,他還是業務帶頭人,在這里創立了十幾個新項目,定期還開展學術講座。“每天的生活滿滿的、很充實,我覺得我真正實現了人生價值。”董飛對現在的變化很滿意。

內行監管內行

醫院變身“醫保基金守門人”

寧強縣天津醫院醫共體管理辦公室副主任趙哲說,“醫共體”模式的建立還破解了長期存在的醫療成本高、醫保資金監管難等問題,實現了合理控費,減輕了患者就醫負擔。

“按人頭總額預付制賦予了‘醫共體’自主控費動機,‘醫共體’從醫保獲得的補償費用由‘醫院收入’變成‘醫院成本’,迫使醫院主動開展精細的成本管理與成本控制。醫院成為‘醫保基金守門人’,內行監管內行。”趙哲說。

寧強縣縣長黎建軍介紹道,寧強縣在全國率先打出“醫保資金包干制”“單病種付費”等組合拳,不僅防范套取醫保資金,確保其運轉安全,還進一步解決了“大處方”“小病大養”等問題。

寧強還將醫共體建設、醫保支付改革和全國正在推行的“家庭簽約醫生服務”結合起來,鎮辦衛生院全科醫生簽約服務團隊采取劃片包村等形式為群眾提供醫療服務、宣講防病知識,將醫院的“治療收入”變成“預防收入”,將醫務人員轉變為防病力量,讓群眾“少得病、得小病、不得病”,進一步推動分級診療制度落實。

在寧強縣委書記陳劍彬看來,“在寧強探索實踐的醫療和醫保聯動改革,既基本解決了醫保資金監管的難題,又促進了分級診療和防疫體系的建設,更推動了醫院服務觀念的轉變。”這一實踐也在漢中市逐步推開。

多位基層干部建議,如果想在更大范圍內推廣這一改革模式,后續還需加大對基層,特別是村級醫療力量建設的支持力度。

醫保支付制度還需探索如何形成更為科學、合理、完整的鏈條。進一步推動醫療資源下沉,提升基層醫療環境、服務能力,減輕群眾的就醫負擔。

[責任編輯：楊凡、彭芳]

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