醫(yī)務(wù)人員嘗試為劉大爺打開生命通路。

青島新聞網(wǎng)7月20日訊 （記者 張萍）7月12日下午5點左右，上午剛透析完的劉大爺（化名）及家人行色突然慌張地趕來醫(yī)院。醫(yī)務(wù)人員都很奇怪，怎么又回來了？原來他的內(nèi)瘺又沒有震顫了！內(nèi)瘺是動靜脈內(nèi)瘺的簡稱，人為以手術(shù)的方式將上肢動靜脈吻合，使前臂淺靜脈動脈化，血液透析時用來穿刺引流血液，因此內(nèi)瘺又稱為血透病人的生命線。

已堵瘺3次 雙側(cè)上肢已無建立靜脈內(nèi)瘺位置

據(jù)悉，劉大爺是血液凈化室的規(guī)律透析患者，自今年春節(jié)開始血液透析以來，已經(jīng)開了4刀了，前前后后內(nèi)瘺堵了3次，這是第4次。而且，因為劉大爺年近7旬，身體虛弱，本來血管條件就差，這次再堵，雙側(cè)上肢就沒有可以建立動靜脈內(nèi)瘺的位置了。

值班醫(yī)師王琪了解情況后，馬上與泌尿內(nèi)科副主任高延霞主任醫(yī)師及劉云護士長匯報，緊急啟動內(nèi)瘺堵塞應(yīng)急預(yù)案，聯(lián)系溶栓小組及通路醫(yī)生。王強醫(yī)生立即到場為患者行床旁超聲評估內(nèi)瘺情況，發(fā)現(xiàn)距離瘺口近心端1.5cm處有血栓形成，血栓長度約2cm，內(nèi)瘺近心端血流消失。向患者及家屬了解情況得知，劉大爺中午透析完回家，1小時前自己發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫及雜音消失，在家人協(xié)助下以最短時間趕來醫(yī)院。溶栓小組評估后認(rèn)為，血栓形成時間尚短，可以嘗試溶栓！

“這是生命的通路，讓我們再堅持一會兒吧。”

劉云護士長及孫科護師配合進行穿刺，穿刺點選擇在內(nèi)瘺靜脈端，頭皮針要穿過部分血栓，但針尖在血栓的遠(yuǎn)心端靠近瘺口處，這樣進入體內(nèi)的尿激酶可以直接沖向血栓部位。劉大爺內(nèi)瘺為前臂中段重建內(nèi)瘺，動脈位置深，在超聲引導(dǎo)下，患者到達醫(yī)院后15分鐘即完成穿刺！而后立即給予尿激酶10萬單位緩慢靜滴，嘗試溶栓，因針尖直面動脈血，僅靠液體重力難以對抗血壓、順利滴入。剛剛下門診的馬成俊副主任醫(yī)師聞訊趕到，徒手加壓促進液體滴入!為了使滴入的尿激酶完全沖向血栓，王強醫(yī)師以手指阻斷瘺口遠(yuǎn)端動脈血流，希望尿激酶的作用加上動脈血流的沖擊按摩，能夠創(chuàng)造奇跡。然而，漫長的1小時終于過去了，10萬單位尿激酶滴注完畢，內(nèi)瘺沒有絲毫動靜，觸診無震顫、聽診無雜音、超聲評估無一點血流。

根據(jù)既往的經(jīng)驗，能通的血栓在這時應(yīng)該有所反映了，但是沒有。堅守的醫(yī)務(wù)人員輪番觸聽后，失望的氣氛籠罩著本就緊張的血液凈化室。而此時，距離下班時間已經(jīng)過了一個多小時，室外還有焦急等待結(jié)果的家屬。

大家開始討論下一步的治療方案，考慮劉大爺已是第4次內(nèi)瘺堵塞，基本排除手術(shù)吻合技術(shù)原因引起的內(nèi)瘺失功，考慮是由于血管條件差、血管內(nèi)皮功能異常導(dǎo)致凝血亢進引起的反復(fù)內(nèi)瘺堵塞。既然身體條件無法建立自體內(nèi)瘺，那就只能建議患者建立頸內(nèi)靜脈半永久管。（當(dāng)病人無法建自體內(nèi)瘺，則需要考慮頸內(nèi)靜脈半永久管或人造血管內(nèi)瘺。人造血管內(nèi)瘺價格昂貴且技術(shù)門檻較高，相對而言頸內(nèi)靜脈半永久管則簡單易行）

“這是生命的通路，讓我們再堅持一會兒吧。”孫科護師說出了大家的心聲，為了最大程度減少患者痛苦和經(jīng)濟成本，溶栓小組經(jīng)過討論一致同意再給予10萬單位尿激酶靜滴，希望為患者打開生命的通路。鹽水20ml、尿激酶10萬單位緩慢靜推，這一次，負(fù)責(zé)靜推的護師的手感受到明顯的阻力，已經(jīng)推不動了。大家內(nèi)心了然，一邊配合默契地繼續(xù)嘗試溶栓，一邊默默考慮半永久管的手術(shù)時間。

2小時后，“我好像感覺到了微弱的搏動。”孫科護師說。“我再相信你一次。”副主任醫(yī)師馬成俊再一次觸診，竟然真的摸到了微弱的搏動。與此同時，瘺口近心端的靜脈也有血液充盈，劉大爺感到了血管的疼痛。

接下來，超聲探測到了血流！聽診有了響亮的吹風(fēng)樣的雜音！則意味著生命之路打開了！掌聲從靜謐的血液凈化室響起，幾位醫(yī)務(wù)人員趁機活動了一下因靜推和按壓血管而麻木了的手。

專家：內(nèi)瘺血栓病人 最短時間溶栓開通血管是最好的選擇

泌尿內(nèi)科主任醫(yī)師高延霞介紹，我國目前人口的10%患有慢性腎臟病，隨著高血壓及糖尿病發(fā)病率的升高，人口老齡化的加重，人口平均壽命的延長，我國會有越來越多的終末期腎病患者。這些終末期腎病患者的大部分都需要依靠血液透析來生存。2016年我國的血液透析患者達44.7萬人，在這些病人當(dāng)中，動靜脈內(nèi)瘺就是他們的生命通路。很多病人因為血管條件差、不能建立內(nèi)瘺，導(dǎo)致不能繼續(xù)維持透析，甚至生命無以為繼。而據(jù)統(tǒng)計，80%-85%的內(nèi)瘺失功是血栓形成導(dǎo)致的。

對于內(nèi)瘺血栓形成的病人，若時間短尚有溶栓的時間窗，文獻報道30-150分鐘內(nèi)是最好的溶栓時間窗。如果不能在合適的時間內(nèi)重新開通血管通路，則需要采取內(nèi)瘺重建或進行經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）等方式治療。PTA治療一次需要1萬元；而內(nèi)瘺重建勢必造成內(nèi)瘺可穿刺血管長度縮短，且手術(shù)增加病人痛苦，而在某些情況下，新建內(nèi)瘺需要等待6-8周時間才能成熟，同時需要中心靜脈臨時置管，置管則又會增加感染及血栓形成風(fēng)險。所以無論是從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)及病人本身收益情況而言，最短時間溶栓開通血管無疑是最好的選擇。

動靜脈內(nèi)瘺示意圖

據(jù)了解，自山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）血液凈化室開業(yè)以來，已成功完成動靜脈內(nèi)瘺溶栓5人次，其中1位病人在不同時間成功溶栓2次。為增加溶栓成功率，保證患者生命通路通暢，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）血液凈化室有如下建議：

1.注重透析病人的自我內(nèi)瘺管理，最短時間識別內(nèi)瘺失功，為溶栓贏得時間窗；

2.第一時間行床旁超聲評估，最短時間評估病情；

3.建立內(nèi)瘺堵塞溶栓應(yīng)激預(yù)案；

4.溶栓穿刺要點：穿刺點選擇血栓動脈側(cè)、同時阻斷動脈遠(yuǎn)端血流；

5.配合血栓處紅外線照射。

[責(zé)任編輯：楊凡、韓薇]

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