原標題：211.3萬人參保琴島e保、啟動DRG付費……青島市醫(yī)保局亮出上半年成績單

來源：青島日報社/觀海新聞

青島日報社/觀海新聞7月4日訊 今年上半年，被尿毒癥纏身8年的楊先生醫(yī)療總費用為14萬元，經(jīng)過醫(yī)保多重報銷后，個人僅負擔2000余元。“心臟支架手術(shù)費和住院費4.7萬元，自費900多元；每周透析3次，每月服用日本進口藥蓋平6盒……每個月醫(yī)療總費用為1.5萬元，而我只需要自負200-300元。每當自負部分累計達5000元，還能自動報銷。”楊先生掰著手指頭給觀海新聞記者算了一筆賬，作為一名因病而債臺高筑的低保戶，他感激地說：“醫(yī)保讓我有了‘醫(yī)’靠，讓我重拾生活的希望。”

細微之處見真章，一枝一葉總關(guān)情。楊先生的案例只是市醫(yī)保局2021年多維度穩(wěn)步推進醫(yī)保民生工程的一處縮影。推行全人群覆蓋、年保障額最高達300萬元的“琴島e保”；18家試點醫(yī)院均已達DRG付費要求，今年7月已開始實際付費；長期護理保險向農(nóng)村延伸，增加生活照料服務，多批護理員已培訓上崗……今年以來，市醫(yī)保局貫徹落實市委市政府“項目落地年”，學習先進、加壓奮進、努力轉(zhuǎn)作風、出實招、見實效、創(chuàng)一流，結(jié)合黨史學習教育扎實開展“我為群眾辦實事”活動，服務全市經(jīng)濟社會發(fā)展。

琴島e保不設參保“門檻”

重疾患者預計人均節(jié)省6000元

高齡、有既往病史市民也可參保；既可使用職工醫(yī)保個人賬戶資金、也可使用其他資金進行投保，實現(xiàn)了職工醫(yī)保個人賬戶資金家庭共享；每年只需139元，即可享受高達300萬元的保額。這是琴島e保區(qū)別于普通商業(yè)保險之處。因此，它一上線便備受市民的關(guān)注與歡迎，目前已有211.3萬人、130.7萬個家庭參保，該項目落地后預計將為全市3萬名重大疾病患者節(jié)省醫(yī)療費1.7億元，人均節(jié)省近6000元。

作為青島市商業(yè)健康補充保險，琴島e保與青島基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)保、醫(yī)療救助、扶貧特惠險、重大疾病再救助等醫(yī)療保險一起，成為我市多層次醫(yī)療保障制度體系的重要一環(huán)。它是青島首款在政府指導下，與醫(yī)保待遇緊密銜接，旨在保大病、解決因病致貧因病返貧問題的惠民產(chǎn)品。該保險實現(xiàn)社商互補，參保人在享受社會醫(yī)療保險基本保障的基礎上，個人負擔部分通過這一保險實現(xiàn)補充保障，在保險生效期內(nèi)，設定了醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用、醫(yī)保范圍內(nèi)門診慢特病費用、醫(yī)保范圍外相關(guān)藥品費用報銷、特藥/特材費用報銷四重保障責任。不僅如此，琴島e保的投保方式靈活，保費可通過微信、支付寶、云閃付以及職工個人賬戶等渠道支付，實現(xiàn)線上線下“一鍵下單”；理賠效率高，符合賠付條件的可與醫(yī)保“一站式”結(jié)算，讓群眾零跑腿。

7月開啟DRG實際付費

18家醫(yī)院正式邁入“DRG付費時代”

DRG全稱“按疾病診斷分組”，這是一種以疾病診斷為主要分類、將住院病人進行分類和分組的方法，同時也是醫(yī)保對定點醫(yī)院住院醫(yī)療費的支付管理工具。簡單來說，DRG具體是根據(jù)住院病人的患病類型、病情嚴重程度、治療方法及病人個體特征、并發(fā)癥等因素，將患者分成不同的“疾病診斷相關(guān)組”，并以“組”為單位打包確定醫(yī)保支付標準。

按DRG付費后，醫(yī)保將根據(jù)每個病組的支付標準減去患者個人負擔后，支付給醫(yī)院費用。醫(yī)院在診療過程中的所有花費，如果少于支付標準，節(jié)約費用將成為醫(yī)院的收入，超出部分則由醫(yī)院承擔。這種付費方式將倒逼醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)，規(guī)范診療行為，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，主動控制成本，盡可能使用安全、有效率的診療方式。患者在享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務同時，也將減輕經(jīng)濟負擔，實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏。

今年7月青島醫(yī)保支付開始進入精準化管理的“DRG時代”。作為首批DRG國家試點城市之一，青島今年著力推進DRG實際付費工作，完成了國家醫(yī)保標準編碼落地、分組方案測試、支付標準測算、系統(tǒng)優(yōu)化改造、政策規(guī)程制定、病案質(zhì)量督導等工作，在嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保DRG分組方案和技術(shù)規(guī)范的前提下，結(jié)合我市實際初步形成了708個DRG細分組，并將實行動態(tài)調(diào)整。目前，有18家試點醫(yī)院已達到要求，醫(yī)保將從7月開始正式按DRG付費。同時，積極推進非試點醫(yī)院規(guī)范管理、培訓督導、數(shù)據(jù)上傳等工作，下一步將更多醫(yī)保定點住院醫(yī)療機構(gòu)納入DRG付費管理。

長護險升級3.0版本

農(nóng)村居民也可享受生活照料服務

洗澡、換紙尿褲、按摩……華福潤醫(yī)養(yǎng)的護理員本周第二次來到膠州市郭家村五級失能失智老人陳愛秀家，為她提供生活照料服務。93歲的陳愛秀已臥床兩年，需要兒媳全天候的照護，如今每周僅需自付100元左右，便能享受到醫(yī)療服務和生活照護服務雙重保障，在護理員的照料下，她的兒媳終于可以騰出空來外出賺錢，補貼家用了。

華福潤醫(yī)養(yǎng)提供的院護。

早在2012年，青島就已在全國范圍內(nèi)率先建立長期醫(yī)療護理保險制度。今年4月，青島長期護理保險“升溫升級”，新辦法引導照護服務資源向農(nóng)村地區(qū)發(fā)展，不斷縮小城鄉(xiāng)差距，此舉為全國首創(chuàng)，參保市民不必再另行繳納長護險費用。新的長護險制度通過多元化籌資，統(tǒng)一了職工和居民護理保險待遇類型和服務形式，為參保居民增加了生活照料服務保障，提高了農(nóng)村居民護理保險待遇水平，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民制度統(tǒng)一，在制度公平性上邁出了重要一步。今年1-6月，全市享受護理保險人數(shù)3.2萬人，較去年底增加6000余人，支付護理保險資金2.76億元，較去年同期增長26%，護理機構(gòu)達到946家。

華福潤醫(yī)養(yǎng)護理員上門提供生活照料服務。

提比例、擴范圍

困難群眾自負壓力再減少

保障和改善民生沒有終點，只有連續(xù)不斷的新起點。五年來，青島困難居民醫(yī)療救助人數(shù)和支出資金量均居全省首位。今年起，我市實施新的困難居民醫(yī)療救助制度，提高多項醫(yī)療救助標準，加大對困難居民的政策優(yōu)惠力度。通過合理調(diào)整人員類別、適當提高救助標準、擴大門診及長期護理等救助范圍，提高了困難居民的醫(yī)療救助水平，切實減輕了個人醫(yī)療負擔。同時，為方便困難居民就近辦理，將身份審核權(quán)限下沉至鎮(zhèn)街，并進一步簡化救助程序，壓減辦理時限。1-6月，我市累計救助6.56萬人，救助資金支出1.18億元。

2021年，我市建立健全鞏固拓展脫貧攻堅成果長效機制，實現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興有效銜接，過渡期內(nèi)嚴格落實“四個不摘”要求，原有幫扶政策繼續(xù)保持不變，完全實現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病保險、補充醫(yī)保、醫(yī)療救助、扶貧特惠險、重大疾病再救助六重保障，各項醫(yī)療待遇均得到全面落實。

醫(yī)保插上數(shù)字化翅膀

351家定點醫(yī)療機構(gòu)開通異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

想群眾所想，急群眾所急，市醫(yī)保局推出的“數(shù)字化+醫(yī)保”催生了更多便民、利民的新舉措，這也是市醫(yī)保局深化“放管服”改革的表現(xiàn)。上半年，市醫(yī)保局積極開展門診費用跨省直接結(jié)算試點工作。目前，全市351家定點醫(yī)療機構(gòu)開通異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；31家定點醫(yī)療機構(gòu)開通省內(nèi)門診慢特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，每個區(qū)市開通2家以上，實現(xiàn)縣域全覆蓋；4家定點醫(yī)療機構(gòu)試點開通省內(nèi)和跨省門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，預計年內(nèi)開通機構(gòu)數(shù)量達10家以上，確保每個區(qū)市1-2家，打通了長期困擾參保人“墊付資金大、異地奔波苦、報銷手續(xù)難”的痛點堵點。今年1-6月，我市參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算約2萬人次，醫(yī)保基金支付約2.5億元。

除了為群眾辦好事、辦實事，市醫(yī)保局還不斷為企業(yè)發(fā)展營造良好營商環(huán)境，主動降費為各類市場主體減負。去年我市貫徹落實醫(yī)保降費政策，為用人單位減輕繳費負擔39.1億元。為全面落實“六穩(wěn)”“六保”，進一步優(yōu)化營商環(huán)境，促進市場主體平穩(wěn)發(fā)展，市醫(yī)保局主動作為、自我加壓，繼續(xù)實施降費惠企政策，為市場主體減輕負擔。自今年5月起至2022年12月，市醫(yī)保局下調(diào)單位職工醫(yī)保繳費費率1個百分點，預計減輕各類單位繳費負擔33億元。

（青島日報/觀海新聞記者 郭菁荔 文/圖）

[責任編輯：楊凡、張洪]

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