原標題：威海醫保撐起助企惠民服務“健康傘”

來源：齊魯晚報

齊魯晚報·齊魯壹點記者 連寧燕 通訊員 宮小棟

11月25日上午,威海市政府新聞辦舉行新聞發布會,威海市醫療保障局黨組書記、局長苑順,威海市醫療保障局黨組成員、副局長李海寧,威海市醫療保險事業中心副主任王曉群介紹威海醫療保障部門助企惠民有關情況并回答記者提問。今年以來,威海市醫療保障局緊盯群眾最迫切最現實的急難愁盼問題,主動服務轉作風,振奮精神促發展,全力打造貼心醫保,切實為群眾和企業辦理了一批實事、解決了一批難事,有力提升了群眾和企業的獲得感、幸福感。

圍繞保障惠民生

大力構建多層次醫療保障體系

完善醫療保障制度體系

完善大病保險制度。

填補以往參保職工住院費用無法二次報銷的制度空白,將威海市105萬名參保職工的住院費用納入保障范圍,一個醫療年度內,最高補償50萬元。

將參保人員大病保險特藥的報銷比例由60%提高至80%,年度最高補償額由20萬元提高至40萬元。

將參保人員治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病3種罕見病的特效藥品費用納入大病保險保障范圍,大大減輕了這部分困難群眾的就醫負擔。

持續提高保障標準。

將居民高血壓和糖尿病門診費用保障政策覆蓋到納入“兩病”規范化管理的全體居民,合并“兩病”患者的門診費用年度支付限額分別由500元、1000元提高至1000元、1500元,惠及參保居民28.5萬人。

提高了肺結核、慢性病毒性肝炎等門診慢性病保障待遇,共為11163人次的患者報銷醫療費用415.95萬元。

創新推出“威你保”。

立足惠民利民、保本微利原則,指導推出與基本醫保銜接互補的首款商業醫療保險產品“威你保”,具有參保條件無限制、保費低廉保障高、醫保個賬全家用、目錄內外廣覆蓋、服務理賠速度快等鮮明的威海特色,填補了群眾醫保目錄外費用無保障的制度空白,進一步提高了威海市人民的醫療保障水平,有效防范和化解了廣大群眾因病致貧返貧的風險。截至目前,已有59萬多人投保。

健全完善長期護理保險制度。

在全省較早實現了職工長期護理保險職工全覆蓋,并在南海新區啟動居民長期護理保險試點。創新長期護理保險鑒定工作機制,采用遠程網絡方式,實現申請人足不出戶即可完成鑒定,切實減輕了患者的經濟負擔。

深化醫保支付方式改革

全額保障新冠病毒疫苗及接種費用,確保了威海市群眾不因費用問題影響免費接種、接種單位不因費用問題影響工作進展。

在全省率先推開“日間病房”結算模式。創新開展了中醫、心理科、護理院日間病房新型醫保結算模式,切實滿足了不同就醫患者的醫療需求,減少患者的不必要費用支出。

在威海市12家二級以上醫療機構啟動醫保基金按疾病診斷相關分組(DRG)實際付費試點,降低醫療費用。

在全省率先出臺了《關于完善支持中醫藥發展醫療保障政策的通知》,圍繞鼓勵各類中醫藥機構開展醫保服務、提高中醫藥服務報銷水平等8個方面制定了支持政策,減輕患者就醫負擔。

推進藥械招采和醫藥價格改革

深入推進藥械集中帶量采購常態化,保障群眾及時享受到降價成效。145種藥品、7大類醫用耗材,平均降價幅度超過54%,年可減輕群眾就醫負擔1.79億元。

進一步降低32項檢查檢驗項目價格,同步對1800余項醫療服務價格進行了理順,年可減輕群眾相關費用1200萬元。

將威海市18家定點醫藥機構納入監測范圍,監測種類88種,發布醫藥價格監測信息25期,倒逼定點醫藥機構自我控費,先后有近百種藥品耗材出現了不同程度的降價,最高降幅達81.97%。

變“群眾奔波”為“數據跑路”

創新構建“23451”系統集成式醫保經辦服務管理體系。深入開展標準化示范窗口創建活動,市直、文登區、榮成市醫保服務大廳均獲批省級醫保經辦服務標準化窗口,市直醫保服務大廳連續兩年獲評“部門辦事大廳”優秀等次。著力推進醫保經辦服務體系下沉和延伸,在威海市鎮街便民服務中心、定點醫療機構、大型企業、銀行、村衛生室、社區等設立醫保工作站202家,實現生育津貼申領等16項高頻服務事項“一站式”辦理,累計辦理醫保業務10萬余筆。

再造經辦流程,推動服務“一次辦好”。在全省率先對18類37項醫療保障服務事項實現了事項名稱、經辦方式、申辦材料等“八統一”,申辦材料整體精簡44%,辦理時限整體縮短57.9%。在威海市各級醫保服務窗口全面推行綜合柜員制,將以前征繳、備案等37個單一受理服務事項全部整合,實現全領域無差別“一窗受理”,群眾在醫保服務窗口可實現所有業務“一窗通辦、一站服務、一次辦好”。

異地就醫結算更加便利。威海市2332家定點醫藥機構全部實現省內異地刷卡“一卡通行”。132萬人激活和使用醫保電子憑證。全市128家定點醫療機構全部接入國家異地就醫聯網結算平臺、119家開通跨省門診費用聯網結算業務,95家開通省內門診慢性病聯網結算,其中二級以上定點醫療機構全覆蓋,總體開通率位居全省前列,基本滿足了異地就醫患者的結算需求。

成功切換上線至國家醫保信息平臺。10月25日平穩切換上線國家平臺,實現了醫保信息系統之間標準統一、數據互認,系統共享,醫保業務線上辦理率大幅提升,網辦率達98.6%,辦理平均時間縮短了1/3,實現7項醫保經辦業務“跨省通辦”和15項醫保經辦業務“全省通辦”,極大地方便了群眾。

圍繞基金強監管

管好用好百姓群眾的“救命錢”

堅持監管和服務并重,以“智能+監管”為主線,著力構建綜合監管新格局,實現了監管效能提升、參保群眾受益、醫院良性發展的新局面。“關口前移、管服并重”經驗做法作為管理增效案例和醫保改革創新經驗做法在全國和全省推廣。

健全基金監管體制機制。在全省率先出臺行政監督工作規則,以及查處和防范醫療保障欺詐、基金監管工作聯席會議兩個制度,逐步構建跨部門綜合監管機制。持續開展醫保基金違規使用專項治理,全面推進“雙隨機、一公開”執法檢查,今年以來共檢查威海市定點醫藥機構2139家,基本實現全覆蓋。

創新智能監控模式。在全省率先建成了院端智能審核平臺,將監控規則和知識庫嵌入醫院HIS系統,實現了就醫診療全過程監管,從源頭上規避違規行為發生。截至目前,累計取得效益1845.12萬元,建設成果獲評國家醫保智能監控示范點終期評估優秀等次。

狠抓經辦機構內控管理。在全省醫保部門首家出臺《威海市醫療保障經辦機構內部控制實施細則》等系列制度,率先實現業務與財務、業務與權限、業務與信息“三個分離”。創新實行醫保經辦業務ABC分類法,提高了風險管控水平。形成了對各項醫保業務事前有防范、事中有控制、事后有監督的全鏈條閉環管理體系。相關做法作為全省唯一典型被推薦至國家醫保局。

圍繞企業促發展

深入實施“醫保助企”專項行動

主動融入威海市新發展格局,把助力企業發展作為服務大局的“增值空間”,在全省醫保系統首提“醫保助企”理念,針對企業普遍關心的4大領域問題,深入開展5大專題行動、16項攻堅任務的“醫保助企”專項行動,全面助力醫藥與醫療器械產業及醫藥機構健康發展,實現了部門效能提升、企業發展增效、營商環境優化多方共贏局面,相關做法被威海市委市政府作為威海市創新突破目標任務、干部作風改進典型經驗在威海市推廣。

聚焦帶量采購新形勢,提升醫藥企業市場競爭力。成立醫保助企專班,組織威海市7家醫藥企業赴濟南齊魯制藥觀摩學習,幫助企業拓寬發展視野和思路。先后8次赴威高集團、燕喜堂醫藥連鎖有限公司等企業“一對一”宣講藥械集采、醫保支付等涉企政策,現場針對企業關心的采購規則、質量評審、應對措施等開展深度剖析。在全國率先創新醫用耗材集中帶量采購方式,采購模式在省內和部分省份推廣,有效提升了優質企業產品中選率。威高集團今年以來共參與集中帶量采購14次,主要產品全部中選,平均市場占有率在原有基礎上總體提升60%；迪沙藥業、吉威醫療等企業產品也先后入圍各級組織的帶量采購。

開辟項目審批綠色通道,鼓勵支持醫藥企業研發創新。對威海市醫藥企業研發的新材料、新項目隨時受理,協助企業完善申報材料,爭取納入全省醫保收費及支付范圍。截至目前,協助威海市企業成功申報預充式沖管注射器等5種產品,年增加銷售收入8000多萬元。“一次性使用消毒蓋帽”醫用耗材已通過省級專家論證,審批立項后預計年增加企業銷售收入1000多萬元。

創新藥款結算監管模式,疏通藥企回款“中梗阻”。圍繞解決企業資金周轉難問題,深入開展拖欠企業藥款專項治理行動,在全省率先完成了兩批共774.87萬元欠款的清欠工作,有效降低了醫藥企業資金周轉成本。以獲批“全省醫保基金與醫藥企業直接結算”、“基層醫療機構藥款精準結算”雙試點為契機,在全省先行開展集采藥品醫保基金與醫藥企業直接結算,并將逐步擴大至所有藥品耗材,企業回款周期將由原來的3-6個月縮短至1個月,大幅提高資金周轉率。圍繞為企業減負,在南海新區開展常態化降費試點,企業職工基本醫療保險單位繳費費率由8.5%下調為7.5%,年可為轄區內企業減輕經營負擔270余萬元。

[責任編輯：楊凡、崔中連]

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