原標(biāo)題：患者全病程管理系列專訪（十五）|山東大學(xué)齊魯醫(yī)院： 在“管理”上下功夫，著力構(gòu)建患者全病程服務(wù)管理體系

來源：中國網(wǎng)

一、理解認(rèn)知：您認(rèn)為以患者為中心的互聯(lián)網(wǎng)+全病程管理理想狀態(tài)是？

全病程管理的概念：全病程管理是指以單個病人為中心的照護(hù)模式，建立貫穿患者院前管理、院內(nèi)診斷、連續(xù)性治療、院后康復(fù)、追蹤隨訪的整體病程服務(wù)體系，為患者提供流程化、個性化、全程化、延伸化和遠(yuǎn)程化的全方位健康管理服務(wù)。

全病程管理的意義：慢病患者病程長、病情遷延不愈，面臨復(fù)查、用藥、透析等就醫(yī)難題，需要加強(qiáng)醫(yī)患合作，建立對患者從預(yù)防到治療的一體化管理模式，包括預(yù)防和早期治療、終末期替代治療、加強(qiáng)病情控制、防止病情惡化及最終控制整體醫(yī)療成本。而“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”以長處方和線上輕問診的形式，成為解決慢病患者用藥和診療困難的突破口。

互聯(lián)網(wǎng)+全病程管理理想狀態(tài)展望：

一是患者角度。一是全流程服務(wù)。通過信息化平臺的搭建，實現(xiàn)患者診前、診中、診后線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式，使病人獲得有計劃且無縫式的照護(hù)，提高就醫(yī)幸福感。二是高效率服務(wù)。解決單純線下就醫(yī)擁堵問題，緩解患者看病難現(xiàn)象，提高就醫(yī)效率，減少患者醫(yī)療費用，改善患者就醫(yī)體驗感。三是個性化服務(wù)。集成患者就醫(yī)信息，為患者提供針對性、個性化的診療方案，提高人民群眾看病就醫(yī)的獲得感。

圖/山東大學(xué)齊魯醫(yī)院副院長韓輝

二是醫(yī)院角度。一是醫(yī)療質(zhì)量。打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部患者醫(yī)療數(shù)據(jù)信息孤島，實現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療數(shù)據(jù)無縫對接，建立完整的患者健康管理檔案，提供便捷詳實的就醫(yī)信息，助力實現(xiàn)精準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)；二是科學(xué)研究。實現(xiàn)院前預(yù)防、院內(nèi)服務(wù)與院外隨訪深度融合，幫助各專科建立專病前瞻性隨訪隊列，實現(xiàn)醫(yī)教研一體化，助力各專科發(fā)展；三是醫(yī)院管理。建立以患者為中心的全病程管理體系，給醫(yī)院提供實時患者信息、醫(yī)療管理、藥事服務(wù)、經(jīng)濟(jì)運營、績效管理等指標(biāo)數(shù)據(jù)，助力醫(yī)院管理決策。

二、目標(biāo)定位：貴醫(yī)院對全病程管理的功能定位及目標(biāo)？

（一）功能定位

把互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院定位為全流程的診療方式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的核心作用是通過線上更好的實現(xiàn)醫(yī)院資源的調(diào)配，打通診前、診中、診后的醫(yī)療閉環(huán)服務(wù)，提高患者對醫(yī)療服務(wù)資源的獲取及醫(yī)療資源的利用效率，改善患者的體驗，提高疾病的治療效果，保證人民群眾就醫(yī)獲得感。因為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是以醫(yī)療業(yè)務(wù)開展為主，覆蓋門診、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)保、藥品等各個環(huán)節(jié)，目前，我們醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營管理交由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，多部門進(jìn)行配合。

（二）發(fā)展目標(biāo)

1.轉(zhuǎn)變服務(wù)理念。要主動適應(yīng)患者需求和現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，強(qiáng)化服務(wù)意識，注重服務(wù)質(zhì)量，以人文關(guān)懷獲取患者的信賴：一是要改變服務(wù)觀念，從患者就醫(yī)轉(zhuǎn)變成醫(yī)患雙向選擇，實現(xiàn)＂量體裁衣”個性化的服務(wù)，努力滿足患者多層次需要；二是改變就醫(yī)環(huán)境，為患者營造溫馨、安靜、整潔的醫(yī)療環(huán)境;三是改變以醫(yī)為主的服務(wù)模式，體現(xiàn)以患者為中心，優(yōu)化醫(yī)療流程、提供方便、安全的醫(yī)療服務(wù)；四是改變就醫(yī)論醫(yī)的服務(wù)形式，實現(xiàn)醫(yī)療與保健相結(jié)合、更多關(guān)心患者生理與心理健康、治療后康復(fù)和保健服務(wù)，延伸預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容;五是切實承擔(dān)社會責(zé)任，完善應(yīng)急事件處置方案，不斷提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置能力和重大疫情防控救治能力。

2.推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)。打破各醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)間的“信息孤島”，打造信息集成平臺；按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測評指標(biāo)體系、醫(yī)院智慧服務(wù)分級評估標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)院運營管理的信息化、智能化，促進(jìn)醫(yī)院工作質(zhì)量、效率的提升；充分發(fā)揮物聯(lián)網(wǎng)對醫(yī)院管理和醫(yī)院決策的輔助作用，構(gòu)建醫(yī)療、服務(wù)、管理“三位一體”的智慧醫(yī)院系統(tǒng)，為患者提供在線就醫(yī)、專科診療、全程管理、慢病管理等個性化醫(yī)療健康服務(wù)。

3.完善管理體系。隨著現(xiàn)代化健康管理理念的興起和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院傳統(tǒng)片段式、分散式的醫(yī)療模式已不能滿足患者疾病治療管理的需要。醫(yī)療服務(wù)既要精準(zhǔn)、連續(xù)又要滿足患者個性化的需求。以特定人群/專科為切入點，由醫(yī)助+醫(yī)務(wù)人員組成團(tuán)隊，建立全病程管理服務(wù)體系，整合院內(nèi)信息系統(tǒng)，打通診前、診中、診后流程，開展線上線下一體化健康管理服務(wù)，實現(xiàn)對患者全程、持續(xù)的健康照護(hù)。。

4.構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)新模式。以患者為中心，深化服務(wù)內(nèi)涵，探索“互聯(lián)網(wǎng)+全病程管理體系”服務(wù)新模式，從院前準(zhǔn)備、院中個案診療、院后遠(yuǎn)程健康管理三個維度進(jìn)行干預(yù)，實現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互聯(lián)互通、信息共享，探索跨團(tuán)隊、連續(xù)性、全程化的醫(yī)療服務(wù)新模式。

院前：通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，進(jìn)行線上智能預(yù)問診，對患者進(jìn)行分流，部分問題線上解決，部分問題指導(dǎo)患者線下就診，減少患者往返醫(yī)院的不便；開展患者線下檢查、就診的線上預(yù)約，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，提升患者就醫(yī)體驗；進(jìn)行住院預(yù)約，指導(dǎo)患者完善院前準(zhǔn)備，優(yōu)化再造住院流程，提高醫(yī)療資源的利用效率。

院中：“全病程管理+個案管理”的服務(wù)新模式，醫(yī)師團(tuán)隊參與患者的全病程照護(hù)管理，采用“線上+線下”的方式，為院內(nèi)、院外患者進(jìn)行個性化的管理及鏈接各類資源，使患者享受到全人全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)；

院后：包括術(shù)后隨訪、健康指導(dǎo)、遠(yuǎn)程健康管理，圍繞區(qū)域內(nèi)專病用戶、外地患者、體檢患者，開展復(fù)診+處方運營，提高增量。

三、建設(shè)實踐：在推進(jìn)以患者為中心的互聯(lián)網(wǎng)+全病程管理工作中，有哪些具體的舉措和配套建設(shè)？

（一）診前。充分應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，打造特色鮮明、流程簡潔、運行高效的移動就醫(yī)新模式：一是“一證通”就醫(yī)。實施身份證“一證通”，患者只需刷身份證即可完成就診各環(huán)節(jié)手續(xù)，實現(xiàn)多證件識別基礎(chǔ)上的“一證通”就醫(yī)；二是多途徑全時段預(yù)約。患者可通過網(wǎng)站、微信、支付寶、電話、現(xiàn)場、診間等多種途徑進(jìn)行預(yù)約；推進(jìn)分時段全預(yù)約就診，門診號源開放率達(dá)100%；三是特色門診預(yù)約。增設(shè)多學(xué)科聯(lián)合門診在線預(yù)約，探索檢驗、檢查等延伸服務(wù)預(yù)約，建立精準(zhǔn)預(yù)約體系；四是優(yōu)化再造住院流程，實現(xiàn)住院前醫(yī)患預(yù)溝通。臨床科室根據(jù)患者病情、病種，結(jié)合手術(shù)醫(yī)師住院日，選擇擬住院患者；主管醫(yī)師與患者溝通完善入院前檢查、服用藥品、核酸檢測等情況，約定預(yù)住院時間；患者完善相關(guān)檢查、麻醉評估，術(shù)前辦理住院手續(xù)，從而節(jié)省住院時間及術(shù)前等待時間；五是院前完善術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備。以醫(yī)保政策為支持、信息系統(tǒng)為支撐，實現(xiàn)術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉評估的院前完善，縮短無效住院時間，提高醫(yī)療資源的利用效率，改進(jìn)患者就醫(yī)體驗。

（二）診中。一是實施“防大病、管慢病、促健康”健康查體醫(yī)學(xué)服務(wù)，完善國際醫(yī)療門診、保健門診專科服務(wù)，推進(jìn)特色門診開設(shè)，提升專科診治能力；二是倡導(dǎo)“全院一張床、全科一張床”的管理模式，深挖工作潛能，提高工作效率。出臺床位調(diào)配及跨病區(qū)收治患者制度，如耳鼻喉科、心外科、骨外科、泌外科、胸外科的患者跨病區(qū)收入小兒外科，優(yōu)化床位資源配置，提高床位利用效率，緩解患者住院難題；三是推出新的門診便民措施，包括在國內(nèi)率先推出機(jī)器人導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，提供病人陪護(hù)陪檢服務(wù)、設(shè)立志愿者服務(wù)崗、引進(jìn)“共享輪椅”、“共享按摩椅”等；四是建立多學(xué)科協(xié)作診療模式，建立閉環(huán)工作機(jī)制，為患者提供最佳診療方案；鼓勵藥學(xué)、護(hù)理等團(tuán)隊參與多學(xué)科協(xié)作診療，推動醫(yī)藥護(hù)技四支隊伍的協(xié)同發(fā)展；五是倡導(dǎo)“信息多跑路，病人少跑腿”，打造“一站式”診療服務(wù)：

1.院內(nèi)引進(jìn)工商銀行網(wǎng)點，設(shè)置自動存取款機(jī)和POS機(jī)，通過銀醫(yī)合作實現(xiàn)就醫(yī)自助化，提升病人就醫(yī)的自主性和醫(yī)療過程的透明度。

2.醫(yī)院微信客戶端功能齊全、界面友好、操作簡便，推出身份證（就診卡）線上充值退款、住院病歷微信預(yù)約郵寄等服務(wù)。

3.實行長期處方計劃和門診慢性病處方流轉(zhuǎn)，全院推廣診間結(jié)算和電子退費，實現(xiàn)自費轉(zhuǎn)醫(yī)保、住院患者出院前置審核等流程優(yōu)化，提升醫(yī)保服務(wù)能力。

4.成立病員服務(wù)中心，中心設(shè)置18個受理窗口，包括病案的咨詢、病歷的復(fù)印及郵寄、門診明細(xì)打印、便民輪椅的借用、交通車票出售、健康宣教、公用電話服務(wù)等項目，實行一站式服務(wù)。

六是聚焦“群眾享受公益性”，嚴(yán)格落實藥品零加成、耗材零加成和降低大型設(shè)備檢查費用等改革舉措，成為濟(jì)南市首批DRGs支付方式改革試點醫(yī)院，切實減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

（三）診后。一是開展出院隨訪。通過電話或者微信進(jìn)行出院患者隨訪，客觀評價醫(yī)院服務(wù)及運行狀態(tài)；了解診療效果，總結(jié)診療經(jīng)驗，促進(jìn)業(yè)務(wù)技術(shù)的不斷提高；自覺接受患者監(jiān)督，進(jìn)行醫(yī)患互動，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，提高患者就診滿意度；二是落實分級診療制度，暢通雙向轉(zhuǎn)診程序：

1.經(jīng)醫(yī)院多部門合同聯(lián)審，制定《山東大學(xué)齊魯醫(yī)院分級診療技術(shù)協(xié)作協(xié)議書》模板，明確牌匾的懸掛要求、雙方的責(zé)任等。

2.目前與省內(nèi)134家醫(yī)院簽署建立了分級診療協(xié)作關(guān)系，影響力輻射山東省16地市。

3.制定印發(fā)《山東大學(xué)齊魯醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診工作規(guī)定》，明確分級診療雙向轉(zhuǎn)診制度流程；轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先就診優(yōu)先住院、做好轉(zhuǎn)出患者的后續(xù)診療指導(dǎo)等舉措，搭建起雙向轉(zhuǎn)診的有效渠道，初步實現(xiàn)患者上得來，下得去。

4.通過會診與技術(shù)指導(dǎo)、進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)、學(xué)術(shù)交流、遠(yuǎn)程醫(yī)療等加強(qiáng)雙方業(yè)務(wù)合作，推動優(yōu)勢醫(yī)療資源和齊魯醫(yī)療技術(shù)品牌向省內(nèi)其他地市有效輸出，提升了山東省人民群眾的健康獲得感。

四、協(xié)同分工：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和線下實體醫(yī)院，兩者在患者全病程管理進(jìn)程中各自承載了哪些部分？如何做好其中的銜接？

（一）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和線下實體醫(yī)院各自承載的內(nèi)容

1.線上“輕問診”與線下“深診療”。診療的核心環(huán)節(jié)（主要是診中）更多依賴于線下實體醫(yī)院，診前和診后部分工作可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實現(xiàn)，從而為核心診療環(huán)節(jié)騰移空間，也實現(xiàn)了醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容。

線上服務(wù)對象：主要是經(jīng)過國內(nèi)外實踐證明的部分比較穩(wěn)定的常見病和慢性病復(fù)診患者，如長期高血壓、糖尿病患者在病情沒有發(fā)生變化、基本長期維持穩(wěn)定的時候，醫(yī)師可通過照片、文字、視頻方式等做出診斷和建議，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院給患者開具處方或者調(diào)整用藥；線下就診患者也可以進(jìn)行線上的預(yù)約掛號、預(yù)約輔助檢查等。

線下服務(wù)對象：主要是初診患者、疑難危重癥、急癥患者，或通過線上問診并完善相關(guān)輔助檢查后，病情復(fù)雜需要多學(xué)科協(xié)作診療的患者，應(yīng)由線下實體醫(yī)院門診為患者提供MDT，制定診療方案。另外，兒童疾病病程進(jìn)展快，不建議兒童特別是低齡兒童通過互聯(lián)網(wǎng)看病。

2.購藥：線上處方線下配送。線上患者問診結(jié)束后，或慢性患者需要長期口服某一種藥物時，醫(yī)師開具處方，通過審方及合理用藥智能審核平臺流轉(zhuǎn)到處方流轉(zhuǎn)平臺，線下實體醫(yī)院或具備資質(zhì)的定點藥店根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息“點對點”為患者上門配送藥品。

3.通過遠(yuǎn)程醫(yī)療開展線上健康咨詢、健康管理服務(wù)。將不同醫(yī)院的診療信息、輔助檢查在互聯(lián)網(wǎng)平臺整合形成完整的診療記錄，建立患者的專屬健康檔案；院外智能可穿戴設(shè)備實時收集患者的健康數(shù)據(jù)，通過云計算、大數(shù)據(jù)建立高血壓、糖尿病等慢性疾病的風(fēng)險模型，為醫(yī)師診療提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支撐。線下醫(yī)院從院前準(zhǔn)備、院中治療、出院前宣教管理三個維度進(jìn)行干預(yù)，開啟了跨團(tuán)隊、連續(xù)性的患者服務(wù)模式。

（二）如何做好其中的銜接

1.不同信息系統(tǒng)間整合。實現(xiàn)數(shù)據(jù)的高質(zhì)量獲取、統(tǒng)一，為醫(yī)師的精準(zhǔn)診療提供參考依據(jù)，避免局部化、片段式的醫(yī)療服務(wù)，同時避免患者在多個系統(tǒng)之間來回切換帶來的不良體驗。醫(yī)師

2.網(wǎng)絡(luò)住院證的辦理與線下預(yù)約住院的銜接。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診患者線上就診，醫(yī)師根據(jù)病情為需住院治療的患者開具網(wǎng)絡(luò)住院票進(jìn)行床位預(yù)約。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院床位預(yù)約信息進(jìn)入實體醫(yī)院入院服務(wù)中心信息系統(tǒng)進(jìn)行管理，通過信息系統(tǒng)設(shè)置入院規(guī)則，綜合患者的病情危急系數(shù)及等待時間計算入院先后順序。

3.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與分級診療制度的銜接。患者治療方案確定后，對于病情平穩(wěn)或需要長期治療的慢性病患者、術(shù)后恢復(fù)期病情穩(wěn)定的患者；需護(hù)理和照護(hù)的老年患者，將其轉(zhuǎn)診到分級診療合作醫(yī)院，通過遠(yuǎn)程查房和遠(yuǎn)程會診進(jìn)行出院隨診，完成后續(xù)治療；對于危重癥患者，通過上下轉(zhuǎn)診平臺將其及時轉(zhuǎn)至我院對口專業(yè)科室，從而完成通暢的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的共享與整合。

4.醫(yī)師線上線下醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)師綜合考評的銜接。由醫(yī)務(wù)部對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、到崗時間、回復(fù)及時性、患者滿意度進(jìn)行監(jiān)測及評分。與線下實體醫(yī)院診療質(zhì)量進(jìn)行綜合考評，并將結(jié)果反饋醫(yī)師本人醫(yī)師，醫(yī)師促進(jìn)醫(yī)師個人提升，改善患者就醫(yī)體驗。

五、問題及建議：患者全病程管理實踐中面臨哪些挑戰(zhàn)和難題？有什么建議？

（一）增強(qiáng)患者利用互聯(lián)網(wǎng)平臺及工具的習(xí)慣及便捷性。需大力宣傳以及政府、醫(yī)院和醫(yī)師的不斷推廣、培育。同時打造高效便捷的系統(tǒng)，為患者提供良好的體驗，是患者使用互聯(lián)網(wǎng)平臺及工具的動力，也是“互聯(lián)網(wǎng)+全病程管理”普及、推廣的基礎(chǔ)。目前人口老齡化嚴(yán)重，每個城市老年人占比在1/6-1/5，且中老年人群發(fā)病率普遍較高，因此不能忽視老年患者這一受眾面；大量老年患者使用電子產(chǎn)品、互聯(lián)網(wǎng)工具存在一定的困難，所以，開發(fā)適合老人使用的智能化平臺系統(tǒng)、工具也是促進(jìn)辦法之一。

（二）完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保支付方式。2020年11月初，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng) +”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》，明確符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過其依托的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自愿“簽約”納入醫(yī)保定點范圍，“互聯(lián)網(wǎng) +”醫(yī)保支付將采取線上、線下一致的報銷政策。但在實際運行中仍存在簽約主體不明確、互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診的病種范圍、價格項目不明確等不利因素。建議：一是明確支付范圍。以在線復(fù)診為主，尤其是門診慢特病為切入點，但不排除其他的一些符合條件的常見病基本診療；二是明確簽約業(yè)務(wù)主體和醫(yī)保結(jié)算對象，將支付渠道從線下實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展到定點零售藥店；三是運用大數(shù)據(jù)，加大醫(yī)保信息化管理水平，依托醫(yī)保電子憑證和全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)脫卡支付；四是探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算；五是統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保中心建立處方流轉(zhuǎn)平臺；六是切實實現(xiàn)線上、線下一致的醫(yī)保支付報銷政策和實時支付。

（三）重視互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的信息共享和信息安全。為了保證互聯(lián)網(wǎng)診療活動全面留痕、可追溯，有必要建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)各個環(huán)節(jié)的信息數(shù)據(jù)庫，并實現(xiàn)不同醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的信息共享；同時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的信息安全需要重視。建議：一是政策層面制定相關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主體條件或資格審查準(zhǔn)入機(jī)制以及監(jiān)管措施；二是建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、建立數(shù)據(jù)共享管理辦法；三是建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管體系、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)業(yè)政策，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師資質(zhì)和診療行為的審查和監(jiān)管；四是建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)療信息安全保障機(jī)制及突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

（四）調(diào)動醫(yī)師的積極性。在醫(yī)院層面要建立匹配的績效考核制度，上面提及，在此不再贅述。主要想從國家層面和企業(yè)層面談2點建議：

1.國家層面制定能體現(xiàn)醫(yī)師服務(wù)價值的互聯(lián)網(wǎng)診療薪酬政策。一方面，需要把國家衛(wèi)生健康委、財政部、審計、醫(yī)保社保、紀(jì)委等相關(guān)部門聚集起來共同商討，這個事情才能真正推動。否則僅僅靠衛(wèi)生健康委牽頭主導(dǎo)，其他核心部門不支持的話，這個事情也做不好。另一方面，也要在一定程度上遵循市場價值規(guī)律。

2.企業(yè)層面提供能便捷醫(yī)師線上執(zhí)業(yè)效率的智能化工具。將非核心診療階段的溝通、數(shù)據(jù)收集等工作交由第三方執(zhí)行，鼓勵企業(yè)進(jìn)行相應(yīng)工具的開發(fā)、創(chuàng)新；將醫(yī)師解放出來，使其集中精力進(jìn)行診療、健康宣教等醫(yī)療核心工作，共同為患者提供服務(wù)。

六、未來計劃：后續(xù)患者全病程管理的側(cè)重方向？工作計劃？

近年來，國家相繼出臺《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》、《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》等政策，要求落實分級診療制度，健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”連續(xù)服務(wù)體系，建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，實現(xiàn)全人群、全生命周期健康管理。

工作重點。將個案管理、出院計劃與全程照護(hù)相融合，探索跨區(qū)域、跨團(tuán)隊的全病程管理模式，建立以患者為中心從院前到院后、線上到線下連續(xù)、個性化的健康照護(hù)體系。從院前準(zhǔn)備、入院評估、住院管理、出院計劃、雙向轉(zhuǎn)診、院后追蹤隨訪到遠(yuǎn)程健康管理等環(huán)節(jié)，建立全程閉環(huán)的新型患者服務(wù)模式，推動分級診療制度實施，減輕國家醫(yī)保負(fù)擔(dān)，便捷人民群眾就醫(yī)。

工作計劃。醫(yī)院將對互聯(lián)網(wǎng)+全病程服務(wù)管理進(jìn)行深度融合，圍繞服務(wù)如何做，模式如何創(chuàng)立、團(tuán)隊如何搭建等問題，在“管理”上下功夫，著力構(gòu)建全病程服務(wù)管理體系。通過整合院內(nèi)信息系統(tǒng)，打破信息壁壘，從院前、院中、院后三個維度出發(fā)設(shè)計服務(wù)流程，改善服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)對患者全程、持續(xù)的健康照護(hù)和全流程關(guān)懷，探索建立起“院前預(yù)約+入院準(zhǔn)備+雙向轉(zhuǎn)診+出院追蹤隨訪”的患者全程全信息化閉環(huán)管理服務(wù)模式：

1.通過各種途徑，培養(yǎng)患者長期隨訪、在線隨訪的習(xí)慣，一些長期隨訪的患者逐步實現(xiàn)由線下門診到線上門診的分流。

2.以專病進(jìn)行分類，對不同的病種建立更精細(xì)化的全病程管理模式。

3.完善患者就醫(yī)路徑，變傳統(tǒng)的“一對一醫(yī)患就診方式”為“患者診前、診中、診后，線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)方式”，打造平臺型全病程管理中心，為科室提供院內(nèi)基本醫(yī)療協(xié)作服務(wù)及患者院外管理服務(wù)。

4.借助全病程管理平臺實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，引導(dǎo)患者合理流動，幫助基層提高服務(wù)能力。

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[責(zé)任編輯：楊凡、崔中連]

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