原標(biāo)題：青島醫(yī)保最新發(fā)布：今年將有這些大變化！

來源：青島日?qǐng)?bào)

22日，青島市實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療保障新政策新聞發(fā)布會(huì)舉行。

一起來看具體內(nèi)容

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產(chǎn)檢費(fèi)用定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至1600元／人！

青島提高生育醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)

2021年7月，中共中央、國(guó)務(wù)院提出實(shí)施三孩生育政策及配套措施。為進(jìn)一步發(fā)揮生育保險(xiǎn)的保障功能，降低育齡婦女生育成本，自2022年1月起，我市進(jìn)一步提高生育醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，年增加醫(yī)保基金支出1．4億元。

將產(chǎn)前檢查費(fèi)用的定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人700元提高至1600元。同時(shí)，減化優(yōu)化報(bào)銷流程，在產(chǎn)婦分娩出院時(shí)由醫(yī)保基金直接定額支付給個(gè)人，參保人無(wú)需提供各項(xiàng)票據(jù)。

對(duì)參保職工個(gè)人來說，醫(yī)保范圍內(nèi)的分娩醫(yī)療費(fèi)個(gè)人無(wú)需負(fù)擔(dān)。但醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算是采取不分分娩方式、定額結(jié)算的方式，目的是用醫(yī)保支付的杠桿，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，遏制過度采用剖宮產(chǎn)等不合理行為。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平及能力的提升實(shí)際，提高了分娩費(fèi)用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院由2000元提高至2800元，二級(jí)醫(yī)院由3300元提高至4600元，三級(jí)醫(yī)院由4200元提高至5900元，平均調(diào)整幅度達(dá)到40％以上。

孕產(chǎn)婦在懷孕和生產(chǎn)過程中發(fā)生的生育并發(fā)癥實(shí)行限額報(bào)銷。本次對(duì)住院保胎及并發(fā)癥、子宮肌瘤剔除術(shù)等限額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)作了不同程度的提高，總共涉及30多個(gè)病種，大部分病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提高了1倍。同時(shí)，將試管嬰兒技術(shù)中常用的減胎治療納入生育病種保障范圍，保障健康胎兒發(fā)育，減輕生育家庭負(fù)擔(dān)。

5連降！

青島職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率今年再降0．5個(gè)百分點(diǎn)

為落地實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度、停止實(shí)施我市全民補(bǔ)充醫(yī)保制度，我市推出了一攬子醫(yī)療保障新政策。青報(bào)君獲悉，自今年1月1日起，我市將職工醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率再降低0．5個(gè)百分點(diǎn)。這是2020年以來，我市第五次實(shí)施降費(fèi)政策。

為進(jìn)一步優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境、增強(qiáng)市場(chǎng)主體“成本競(jìng)爭(zhēng)力”，市醫(yī)療保障局按照職工醫(yī)保基金“收支平衡、略有結(jié)余”原則，在認(rèn)真測(cè)算基礎(chǔ)上，自2022年1月1日起，將職工醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率再降低0．5個(gè)百分點(diǎn)。2020至2022年，我市三年連續(xù)5次的降費(fèi)政策累計(jì)為各類繳費(fèi)主體減負(fù)115．2億元；其中2022年預(yù)計(jì)減負(fù)47．1億元。

需要說明的是，職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整由征繳信息系統(tǒng)直接進(jìn)行，單位和個(gè)人無(wú)需單獨(dú)申請(qǐng)，降費(fèi)政策也不會(huì)影響職工參保人的醫(yī)保權(quán)益和醫(yī)保待遇。

多項(xiàng)政策保障銜接，

青島全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)今年不再執(zhí)行

青報(bào)君獲悉，青島市特有的醫(yī)療保障制度——全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，今年不再執(zhí)行了。停止執(zhí)行這項(xiàng)政策的原因是什么？停止執(zhí)行以后，如何做好原來保障的銜接？

全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是青島市2017年推出實(shí)施、由財(cái)政資金和醫(yī)保資金共同承擔(dān)的一項(xiàng)地方補(bǔ)充醫(yī)保制度。2017年以來，年平均約5萬(wàn)余名參保人受益，年平均支出3億元。這項(xiàng)制度，在國(guó)家開展高值藥品談判之前即已實(shí)施，具有一定的開創(chuàng)性，是一項(xiàng)具有青島特色的醫(yī)療保障制度。

2021年，國(guó)家及省相繼出臺(tái)了醫(yī)療保障待遇清單制度，對(duì)醫(yī)療保障基本制度、基本政策、基金支付范圍、基金不予支付的范圍等進(jìn)行規(guī)范。要求各地市要嚴(yán)格遵守國(guó)家及省醫(yī)療保障待遇清單，不得出臺(tái)超出清單范圍的制度政策和特殊待遇政策，已經(jīng)出臺(tái)的要清理規(guī)范。同時(shí)，國(guó)家及省對(duì)醫(yī)療保障制度構(gòu)架進(jìn)行了統(tǒng)一要求，必須按照規(guī)定的三重醫(yī)療保障制度執(zhí)行，分別是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工大病保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）、醫(yī)療救助。我市原先單獨(dú)推出的全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，屬于三重制度之外的制度安排，因此在2021年底此項(xiàng)制度文件到期后便不再繼續(xù)執(zhí)行。

雖然這項(xiàng)制度停止實(shí)施，但從保障參保人待遇的角度考慮，為最大限度地減少改革風(fēng)險(xiǎn)，市醫(yī)保局主要從三個(gè)方面作了相應(yīng)的政策安排：

?隨著國(guó)家藥品談判的常態(tài)化和品種擴(kuò)大，我市原全民補(bǔ)充醫(yī)保制度保障的特藥先后已有46種納入了基本醫(yī)保保障，目前剩余山東省談判的7種藥品，按規(guī)定轉(zhuǎn)到我市大病保險(xiǎn)進(jìn)行支付保障，確保使用此類藥品的患者待遇不降低；

?擴(kuò)增了醫(yī)保目錄藥品和醫(yī)用耗材，并提高了醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，也就是說把醫(yī)保范圍內(nèi)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)提高，自然就把醫(yī)保范圍外的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用減少了。經(jīng)過測(cè)算，本次耗材的調(diào)整，每年可為全市參保人減少4．6億元的負(fù)擔(dān)，這已經(jīng)達(dá)到了全民補(bǔ)充醫(yī)保年平均支出的標(biāo)準(zhǔn)；

?通過“琴島e保”進(jìn)行保障銜接，將醫(yī)用耗材超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用納入“琴島e保”理賠范圍，并新增25種高值特藥納入“琴島e保”理賠責(zé)任，同時(shí)新增了1088種醫(yī)保目錄外藥品保障，滿足臨床所需。今后，市醫(yī)保局也會(huì)對(duì)這些保障內(nèi)容適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，降低群眾實(shí)際就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

60多種高值醫(yī)用耗材提高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，

超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用首次納入“琴島e保”

為落地實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度、停止實(shí)施我市全民補(bǔ)充醫(yī)保制度，我市推出了一攬子醫(yī)療保障新政策。青報(bào)君獲悉，自今年1月1日起，我市對(duì)血管介入、非血管介入、骨科、心臟外科以及眼科等5大類60多種臨床常用的高值醫(yī)用耗材，提高了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，該政策執(zhí)行以后，預(yù)計(jì)每年將減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)約4．6億元。此外，今年我市首次將超過醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用納入“琴島e保”保障范圍。

醫(yī)用耗材是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展救治工作不可缺少的消耗性物資，特別是高值醫(yī)用耗材，臨床需求比較迫切、費(fèi)用昂貴，直接關(guān)系到群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。考慮到我市全民補(bǔ)充醫(yī)保制度停止實(shí)施的實(shí)際情況，為切實(shí)減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，在綜合醫(yī)療需求、臨床實(shí)際、醫(yī)保基金承受能力等因素基礎(chǔ)上，自2022年1月起，對(duì)血管介入、非血管介入、骨科、心臟外科以及眼科等5大類60多種臨床常用的高值醫(yī)用耗材，提高了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。如，先天性心臟病患者手術(shù)使用的心臟封堵器，支付標(biāo)準(zhǔn)由1萬(wàn)元提高至5萬(wàn)元；用于治療嚴(yán)重心律失常的心臟起搏器，由3萬(wàn)元提高至5萬(wàn)元；白內(nèi)障手術(shù)所使用的人工晶體，由600元提高至3000元。該政策執(zhí)行以后，預(yù)計(jì)每年將減輕參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)約4．6億元。

與此同時(shí)，考慮到醫(yī)用耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)提高以后，個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)超過支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，今年我市首次將超過醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，納入“琴島e保”保障范圍。對(duì)于醫(yī)用耗材由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)普惠保險(xiǎn)共同發(fā)力，最大限度降低參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。從1月份一名腹主動(dòng)脈瘤患者的結(jié)算情況看，其使用的腹主動(dòng)脈覆膜支架耗材費(fèi)用約14萬(wàn)元，其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷近7萬(wàn)元，“琴島e保”報(bào)銷近3萬(wàn)元，進(jìn)一步減輕了參保職工的實(shí)際負(fù)擔(dān)。

降低理賠門檻，提高理賠可及性！

“琴島e保”理賠范圍擴(kuò)容提升

市醫(yī)保局指導(dǎo)承保公司對(duì)“琴島e保”理賠范圍進(jìn)行了四項(xiàng)擴(kuò)容提升，其中，將原683種自費(fèi)藥品擴(kuò)增至1765種，涵蓋了絕大部分臨床所需藥品，醫(yī)保目錄外藥品報(bào)銷起付線由2萬(wàn)元下調(diào)至1．8萬(wàn)元，且與上述醫(yī)用耗材保障合并使用一個(gè)起付線，降低理賠門檻，提高理賠可及性。

“琴島e保”是我市首款政府參與指導(dǎo)的商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)，也是2021年市政府確定的市辦實(shí)事項(xiàng)目之一，得到了市民的廣泛參與和認(rèn)可。2021年7月1日至2022年6月30日作為首個(gè)保障年度，參保人數(shù)達(dá)到211．3萬(wàn)人，保障139萬(wàn)戶家庭，參保率達(dá)24％，參保人數(shù)居全省前列。目前，已累計(jì)理賠約2萬(wàn)人次，參保人個(gè)人自負(fù)比例平均下降12．41％，最高賠付金額達(dá)到47．39萬(wàn)元，切實(shí)為罹患大病重病的參保人減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，發(fā)揮了較好的綜合保障作用。

根據(jù)半年保費(fèi)運(yùn)行情況和理賠情況，針對(duì)參保人醫(yī)保范圍外費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的問題，市醫(yī)保局指導(dǎo)承保公司對(duì)“琴島e保”理賠范圍進(jìn)行了擴(kuò)容提升。主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：

?首次增加了醫(yī)用耗材費(fèi)用保障。對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用耗材超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，納入“琴島e保”理賠責(zé)任；

?擴(kuò)大醫(yī)保目錄外藥品保障。將原683種自費(fèi)藥品擴(kuò)增至1765種，涵蓋了絕大部分臨床所需藥品，醫(yī)保目錄外藥品報(bào)銷起付線由2萬(wàn)元下調(diào)至1．8萬(wàn)元，且與上述醫(yī)用耗材保障合并使用一個(gè)起付線，降低理賠門檻，提高理賠可及性；

?增補(bǔ)了特藥目錄。新增補(bǔ)了25種抗癌藥等高值特藥，切實(shí)減輕大病患者用藥負(fù)擔(dān)。優(yōu)化后特藥特材正面清單品種合計(jì)達(dá)到30種，共包括28種特藥和2種特材，覆蓋了治療肺癌、乳腺癌、白血病等高值特效抗癌藥，兒童I型糖尿病、帕金森病等高值醫(yī)用器械；

?實(shí)施補(bǔ)報(bào)理賠。對(duì)參保人2021年7月－12月期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，承保公司將按照本次擴(kuò)容方案重新理算，對(duì)達(dá)到補(bǔ)報(bào)標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行追補(bǔ)賠付。追補(bǔ)賠付將于3月初開始分批補(bǔ)報(bào)。

（青島日?qǐng)?bào)/觀海新聞?dòng)浾?郭菁荔）

[責(zé)任編輯：楊凡、崔中連]

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