齊魯網(wǎng)濟(jì)南8月1日訊 8月1日，記者從省醫(yī)保局舉行的打擊欺詐騙保新聞通報(bào)會(huì)上了解到，今年以來(lái)，特別是5月23日《問(wèn)政山東》節(jié)目播出以來(lái)（截至7月15日），全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)51889家、占定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)的79.26%；其中，約談?wù)?747家，通報(bào)批評(píng)829家，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1264家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議855家，行政處罰123家，移交司法機(jī)關(guān)5家，追回醫(yī)保基金5421.49萬(wàn)元。

2019年以來(lái)，省醫(yī)保局部署開(kāi)展了打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理，加大工作力度、健全工作機(jī)制、完善工作制度，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作常態(tài)化規(guī)范化制度化。3月29日，省、市、縣三級(jí)同步舉行集中宣傳月啟動(dòng)儀式，開(kāi)展了為期1個(gè)月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)，推出并廣泛宣傳定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“十不準(zhǔn)”、零售藥店“五不準(zhǔn)”、參保人員“四不準(zhǔn)”，部署定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行自查自糾。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)按照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查、舉報(bào)線索復(fù)查、智能監(jiān)控三個(gè)“全覆蓋”的目標(biāo)要求，全面排查轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約行為。

據(jù)介紹，雖然全省打擊欺詐騙保雖然取得了一定成效、形成了一定震懾，但欺詐騙保行為是長(zhǎng)期以來(lái)形成的醫(yī)療亂象，要徹底解決并非一日之功！5月23日《問(wèn)政山東》曝光的菏澤兩家民營(yíng)醫(yī)院虛假住院騙保的問(wèn)題，7月26日《問(wèn)政山東回頭看》又曝光的威海兩家公立三甲醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)的問(wèn)題，充分暴露出醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保長(zhǎng)期以來(lái)根深蒂固、帶有一定的普遍性，制度不健全、管理不嚴(yán)格、監(jiān)管不到位是根本原因。為徹底整治醫(yī)療亂象、維護(hù)醫(yī)保基金安全，省醫(yī)保局堅(jiān)持舉一反三，整點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，第一時(shí)間督導(dǎo)查辦曝光問(wèn)題，及時(shí)部署調(diào)整打擊重點(diǎn)，持續(xù)維護(hù)醫(yī)保基金安全。本次打擊欺詐騙保新聞通報(bào)會(huì)具體內(nèi)容如下：

《問(wèn)政山東》曝光問(wèn)題處置及“風(fēng)暴行動(dòng)”開(kāi)展情況

連夜趕赴現(xiàn)場(chǎng)，查辦曝光案件。5月23日《問(wèn)政山東》播出當(dāng)晚，省醫(yī)保局成立督導(dǎo)組，連夜驅(qū)車(chē)趕赴菏澤“掛牌督辦”，指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保等部門(mén)突擊檢查涉事醫(yī)院。菏澤萬(wàn)和醫(yī)院采取拉人頭虛假住院、財(cái)務(wù)及藥品進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)造假等方式騙取醫(yī)保基金。菏澤中大慈善醫(yī)院套餐式檢查和治療、耗材超標(biāo)準(zhǔn)加成造成醫(yī)保基金損失。目前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)已經(jīng)解除兩家醫(yī)院的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，追回中大慈善醫(yī)院騙取的醫(yī)保基金18.8萬(wàn)元，并罰款94萬(wàn)元。當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)已經(jīng)對(duì)萬(wàn)和醫(yī)院進(jìn)行立案?jìng)刹椋瑢?duì)13名犯罪嫌疑人采取了逮捕、監(jiān)視居住、取保候?qū)彽刃淌聫?qiáng)制措施。衛(wèi)生健康部門(mén)已經(jīng)責(zé)令萬(wàn)和醫(yī)院和在該醫(yī)院注冊(cè)的112名醫(yī)護(hù)人員暫停執(zhí)業(yè)。紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)對(duì)在醫(yī)院準(zhǔn)入審批、定點(diǎn)協(xié)議簽訂和醫(yī)保基金監(jiān)管等方面失職瀆職的衛(wèi)健、人社和醫(yī)保等部門(mén)的17名公職人員進(jìn)行了問(wèn)責(zé)。

開(kāi)展“風(fēng)暴行動(dòng)”，整治醫(yī)療亂象。針對(duì)《問(wèn)政山東》曝光問(wèn)題，6月6日省醫(yī)保局印發(fā)《山東省打擊欺詐騙保“風(fēng)暴行動(dòng)”工作方案》，決定自6月11日開(kāi)始，省、市兩級(jí)同步開(kāi)展為期一個(gè)月的打擊欺詐騙保“風(fēng)暴行動(dòng)”。“風(fēng)暴行動(dòng)”期間，省醫(yī)保局組成了6個(gè)檢查組，各市、縣（區(qū)）醫(yī)保局克服機(jī)構(gòu)改革還未完全到位、人員少、條件有限等困難，集中力量攻堅(jiān)查辦，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立資質(zhì)、人員執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療設(shè)備審批手續(xù)和醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議落實(shí)情況，以及是否誘導(dǎo)住院、介紹病人返現(xiàn)回扣，是否虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)票據(jù)、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目，是否掛床住院、冒名住院、虛假住院、無(wú)指征住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院，是否超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、不合理收費(fèi)等8個(gè)方面重點(diǎn)問(wèn)題展開(kāi)全面檢查。針對(duì)《問(wèn)政山東》節(jié)目曝光問(wèn)題，菏澤市以市委、市政府名義印發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的意見(jiàn)》，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、智能監(jiān)控、網(wǎng)格化監(jiān)管、第三方評(píng)估等方式，將人防、物防、技防相結(jié)合，有序、有力、有效地把醫(yī)保基金開(kāi)支納入監(jiān)管范圍。淄博市建立了市縣垂直管理的醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法體制、濟(jì)寧市在全省率先成立了專(zhuān)職的基金監(jiān)督檢查隊(duì)伍。全省各市縣醫(yī)保部門(mén)積極創(chuàng)新監(jiān)管方式，采取集中稽查、突擊暗訪和區(qū)縣之間交叉檢查等方式，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查頻次和力度。

《問(wèn)政山東回頭看》曝光問(wèn)題調(diào)查及新一輪專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)部署情況

迅速調(diào)查、妥善處理反映問(wèn)題。7月25日《問(wèn)政山東回頭看》播出后，省醫(yī)保局成立了由分管負(fù)責(zé)同志為組長(zhǎng)、基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心和相關(guān)專(zhuān)家等7名同志組成的問(wèn)題整改工作督導(dǎo)組，于7月26日上午趕赴威海對(duì)節(jié)目曝光問(wèn)題進(jìn)行督辦，會(huì)同威海市有關(guān)方面和《問(wèn)政山東》欄目記者，對(duì)節(jié)目曝光問(wèn)題涉及的兩家醫(yī)院進(jìn)行了深入細(xì)致地調(diào)查，查清事實(shí)真相，及時(shí)處理了投訴人反映的有關(guān)問(wèn)題。

1.汪女士反映威海市立醫(yī)院多收其家屬楊某檢查、治療費(fèi)問(wèn)題。2019年1月28日起，楊某因病在威海市立醫(yī)院住院111天。3月4日，醫(yī)院為楊某臥位高壓吸氧1次，但多記坐位高壓吸氧1 次，多記費(fèi)用80元；3月23日，為楊某臥位高壓吸氧1次，但按160次記賬，多記費(fèi)用25440元；4月13日，為楊某顱腦和胸部?jī)蓚€(gè)部位CT平掃檢查各1次，但均按2次計(jì)費(fèi)，多記費(fèi)用1000元。共多記費(fèi)用26520元，需要醫(yī)保基金支付部分，醫(yī)院已經(jīng)在6月4日患者家屬反映問(wèn)題時(shí)撤回了相關(guān)的費(fèi)用上傳記錄，暫停了結(jié)算；患者個(gè)人自付部分，7月26日在《問(wèn)政山東》節(jié)目記者、督導(dǎo)組和威海市有關(guān)部門(mén)工作人員見(jiàn)證下，經(jīng)溝通協(xié)商，醫(yī)院向患者退還多收取的費(fèi)用并道歉。

2.張女士反映威海市中心醫(yī)院多收其丈夫鄒某一次性耗材費(fèi)問(wèn)題。鄒某2015年在威海市中心醫(yī)院住院期間發(fā)生CT檢查、高壓氧艙治療等9項(xiàng)費(fèi)用，2016年12月威海市文登區(qū)人力資源和社會(huì)保障局已經(jīng)認(rèn)定違規(guī)并作出相應(yīng)處理。醫(yī)院多收鄒某高壓氧艙治療中“呼吸回路”和“呼吸面罩”耗材費(fèi)用77元，經(jīng)查實(shí)為手術(shù)室上傳費(fèi)用，而不是高壓氧艙科上傳。按照威海市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，“呼吸回路”屬于手術(shù)室可以單獨(dú)收費(fèi)的一次性耗材，“呼吸面罩”不屬于可單獨(dú)收費(fèi)的一次性耗材，據(jù)此認(rèn)定醫(yī)院違規(guī)收取“呼吸面罩”費(fèi)用33元。

3.延伸檢查涉事兩家醫(yī)院。省醫(yī)保局在妥善處理節(jié)目曝光問(wèn)題基礎(chǔ)上，抽調(diào)相關(guān)專(zhuān)家會(huì)同威海市醫(yī)保局，自7月26日至29日對(duì)兩家醫(yī)院展開(kāi)了4天的延伸調(diào)查，調(diào)取了兩家醫(yī)院近兩年的HIS系統(tǒng)、進(jìn)銷(xiāo)存系統(tǒng)數(shù)據(jù)上億條，重點(diǎn)檢查高壓氧艙治療、CT檢查、磁共振檢查、手術(shù)室“呼吸面罩”等一次性耗材使用情況，發(fā)現(xiàn)兩家醫(yī)院均不同程度地存在違規(guī)收費(fèi)、多記費(fèi)用、出院帶治療等問(wèn)題。督導(dǎo)組已經(jīng)責(zé)成威海市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)進(jìn)一步深入調(diào)查、核實(shí)違規(guī)問(wèn)題及涉及金額，確定違法違規(guī)性質(zhì)，依法依規(guī)作出相應(yīng)處理。目前，威海市檢查組正在深入調(diào)查工作中。

啟動(dòng)新一輪打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。《問(wèn)政山東回頭看》再次曝光了威海兩家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌過(guò)度醫(yī)療、違規(guī)收費(fèi)等問(wèn)題，又一次警示我們，雖然我省開(kāi)展了一系列打擊欺詐騙保行動(dòng)，但醫(yī)療亂象根深蒂固、欺詐騙保問(wèn)題由來(lái)已久，多發(fā)易發(fā)勢(shì)頭仍未得到根本解決，維護(hù)醫(yī)保基金安全的任務(wù)仍然十分艱巨。打擊欺詐騙保既是一場(chǎng)遭遇戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)，也是一場(chǎng)攻堅(jiān)戰(zhàn)、持久戰(zhàn)，必須標(biāo)本兼治、源頭治理，持續(xù)發(fā)力、久久為功。根據(jù)《問(wèn)政山東回頭看》節(jié)目曝光問(wèn)題，結(jié)合欺詐騙保違法行為的新趨勢(shì)、新走向、新特點(diǎn)，經(jīng)省醫(yī)保局研究，決定在前期“風(fēng)暴行動(dòng)”的基礎(chǔ)上，全省開(kāi)展為期三個(gè)月的新一輪打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)突出“四個(gè)延伸”：在查處對(duì)象上，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向公立二級(jí)及三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸；在查處內(nèi)容上，由過(guò)去掛床住院、 虛假發(fā)票等易發(fā)現(xiàn)、易檢查的騙保行為向串換藥品、違規(guī)收費(fèi)、過(guò)度檢查、虛增診療項(xiàng)目，以及未經(jīng)許可配置使用大型醫(yī)用設(shè)備套取基金等技術(shù)性、隱蔽性強(qiáng)的騙保行為延伸；在查處方式上，由單一部門(mén)稽核檢查向多部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法檢查延伸；在查處手段上，由線下人工審核向線上智能監(jiān)控延伸，促進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作向縱深發(fā)展，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。

目前，全省16市相繼出臺(tái)了工作方案，組成了檢查組，正按全省統(tǒng)一部署，開(kāi)展新一輪專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。

典型案例及其反映的特點(diǎn)

為了展示打擊欺詐騙保的成果，今天，我們從全省各地查辦的案件中，每個(gè)市選擇1起典型案例，共16起典型案例向社會(huì)公開(kāi)曝光，同時(shí)從全省被解除定點(diǎn)協(xié)議的855家、被暫停定點(diǎn)協(xié)議的1264家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中，選擇了50家因違法違規(guī)違約被解除或暫停服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向社會(huì)進(jìn)行公布。希望通過(guò)新聞媒體的宣傳，對(duì)廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到強(qiáng)有力的警示和教育作用，督促其自覺(jué)遵守醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策規(guī)定，依法使用醫(yī)保基金，用好老百姓的“治病錢(qián)”“救命錢(qián)”。從前段時(shí)間的檢查和這次曝光案例可以看出，全省醫(yī)保基金監(jiān)管工作呈現(xiàn)出以下幾個(gè)特點(diǎn)：

群眾和輿論的監(jiān)督作用進(jìn)一步顯現(xiàn)。今年3月底，我省出臺(tái)了欺詐騙保違法行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，4月份開(kāi)展了為期1個(gè)月的“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，人民群眾對(duì)醫(yī)保基金的使用政策以及欺詐騙保的社會(huì)危害性有了更加深刻的認(rèn)識(shí)。特別是《問(wèn)政山東》節(jié)目對(duì)菏澤兩家醫(yī)院的欺詐騙保案件的持續(xù)跟蹤報(bào)道，引起社會(huì)強(qiáng)烈反響。人民群眾參與打擊欺詐騙保的積極性越來(lái)越高，患者及其家屬、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員等紛紛通過(guò)電話、信件、郵件等形式提供線索、反映問(wèn)題，今天曝光的16起典型案例有13起是由群眾投訴舉報(bào)而發(fā)現(xiàn)的。從某種程度上講，當(dāng)前在全省已經(jīng)掀起了打擊欺詐騙保的一場(chǎng)“人民戰(zhàn)爭(zhēng)”。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)金額占比較高。醫(yī)保基金的使用主要是為參保人員購(gòu)買(mǎi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的藥品和醫(yī)療服務(wù)。今年上半年，全省共處理了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1644家、占處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)的45.29%，追回醫(yī)保基金本金3476.19萬(wàn)元、占追回基金總額的99%；處理定點(diǎn)零售藥店1982家、占處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)的54.71%，追回醫(yī)保基金本金32.82萬(wàn)元、僅占追回基金總額的1%。雖然處理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不如零售藥店多，但絕大多數(shù)基金卻是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回的。這說(shuō)明，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為醫(yī)保基金流失的主要源頭，需要嚴(yán)密關(guān)注、重點(diǎn)監(jiān)管。從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回的3476.19萬(wàn)元的基金本金，按醫(yī)院性質(zhì)分，公立醫(yī)院2261.05萬(wàn)元、民營(yíng)醫(yī)院1215.14萬(wàn)元，占比分別為65.2%、34.8%；按醫(yī)院等級(jí)分，三級(jí)醫(yī)院634.56萬(wàn)元、二級(jí)醫(yī)院1380.46萬(wàn)元、一級(jí)及以下醫(yī)院1461.47萬(wàn)元，占比分別為18.25%、39.71%、42.04%。說(shuō)明二級(jí)及以下的基層醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院騙套取醫(yī)保基金的問(wèn)題比較突出。

醫(yī)療亂象是醫(yī)保基金損失的根源。我們曝光的16起典型案例中，15起是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為；公布的50家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中有15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、35家零售藥店。被曝光和公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，既有省級(jí)大型公立醫(yī)院，也有區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有社會(huì)資本舉辦的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。違法行為既有虛假住院、虛記醫(yī)療費(fèi)用等明目張膽的騙取基金行為，也有套餐式檢查、過(guò)度診療等醫(yī)療亂象套取基金行為。可以說(shuō)，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的各種醫(yī)療亂象，是醫(yī)保基金流失或者被騙取套取的根源，需要引起有關(guān)部門(mén)和整個(gè)社會(huì)的高度關(guān)注，需要下大力氣整治醫(yī)療亂象、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)秩序，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范健康發(fā)展，為老百姓提供優(yōu)質(zhì)高效的就醫(yī)環(huán)境。

閃電新聞?dòng)浾?段嘉琪 濟(jì)南報(bào)道

[責(zé)任編輯：楊凡、楊本敬、曲一歌]

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