各地推動職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革

來源：中國商報

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2023-02-28 12:28:02

原標(biāo)題：各地推動職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革

來源：中國商報

原標(biāo)題：各地推動職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革

來源：中國商報

自2021年4月，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》以來，為推動門診醫(yī)療費(fèi)用保障由個人賬戶積累模式向互助共濟(jì)模式轉(zhuǎn)變，各地都制定并出臺了相關(guān)的實施意見，落實國家個人賬戶改革政策，職工基本醫(yī)療保險制度迎來重大改革。

個人賬戶轉(zhuǎn)向門診共濟(jì)

我國于1998年改革原勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度，建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。采用“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式，即社會統(tǒng)籌的錢主要用于住院保障，個人賬戶的錢用于門診小病和藥品的保障。

然而，在現(xiàn)實中，參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況普遍存在。一方面，80%以上的個人賬戶沉淀資金趴在身體狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重。

《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，統(tǒng)籌基金（含生育保險）當(dāng)期結(jié)存2542.77億元，累計結(jié)存（含生育保險）17685.74億元。2021年，職工醫(yī)保個人賬戶當(dāng)期結(jié)存1713.61億元，累計結(jié)存11753.98億元。

據(jù)悉，此項改革是“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工醫(yī)保制度建立20多年以來，第一次對個人賬戶進(jìn)行的重大改革。與以往社會福利領(lǐng)域的增量改革不同，這項改革是在不增加企業(yè)和個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，通過醫(yī)保基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整和效率提升來提高門診保障水平。普通門診統(tǒng)籌帶來了保障的增量，涉及的資金來源既有個人賬戶計入調(diào)整的調(diào)劑資金，也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛，體現(xiàn)了社會保險的人人參與、人人享有。

專家表示，門診共濟(jì)改革以后，個人賬戶直接劃入金額會減少，表面看是歸個人支配的資金減少了，但是普通門診醫(yī)療費(fèi)用可以直接報銷，從長遠(yuǎn)來看又會給參保人省錢，這本質(zhì)上就是眼前的短期受損和未來的長期獲益之間的博弈。對于個人來說，其醫(yī)療成本并不會因為這項改革而提高。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，這次改革的初衷是希望患病的人、身體不健康的老年人能夠得到更多實惠。現(xiàn)在有一部分老人以為個人賬戶劃撥資金減少而認(rèn)為利益受損，主要還是一些身體較為健康而個人賬戶資金夠日常買藥的老年人，但對于那些患有慢性病、需要長期服藥并且要去門診就醫(yī)的老年人來說，個人賬戶中的資金是不足的，對于門診費(fèi)用較高的老年人來說，利益不僅不會受損，反而能獲得一個更高的報銷水平。

多地推動門診共濟(jì)改革

按照《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》要求，各省級政府可設(shè)置三年左右過渡期，逐步有序?qū)崿F(xiàn)改革目標(biāo)。從2022年下半年到2023年初，多地啟動了門診共濟(jì)保障機(jī)制的改革。

以武漢為例，2022年底出臺的《武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施細(xì)則》指出，在職職工個人賬戶中，單位繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)用將全部計入統(tǒng)籌基金，退休人員則按照本市2021年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，具體計入金額為每月83元。也就是說，在個賬改革之后，部分民眾個人賬面上的錢趨于減少，但總統(tǒng)籌基金靈活度增加，或能夠發(fā)揮保險的真正作用。

按照今年1月1日起實施的《山西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》，隨用人單位參加職工醫(yī)保的在職職工，以及以統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，職工醫(yī)保個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金；以統(tǒng)賬結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，個人繳費(fèi)除計入個人賬戶外，其余全部計入統(tǒng)籌基金；以統(tǒng)賬結(jié)合模式參加職工醫(yī)保的退休人員，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，每人每月定額標(biāo)準(zhǔn)為85元。

長沙市的醫(yī)保共濟(jì)政策規(guī)定，一級及基層無起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%報銷；二級起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%報銷；三級起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%報銷。計算公式為：實際報銷金額=（門診總費(fèi)用-政策范圍外門診費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報銷比例。以一個年度為時間單位，起付標(biāo)準(zhǔn)（即門檻費(fèi)）累計總共不超過300元，在職職工最高報銷1500元，退休人員最高報銷2000元。

出臺配套措施方便就醫(yī)

為更好地推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，國家醫(yī)保局于2月15日印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（以下簡稱通知），明確各級醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。

國家醫(yī)保局介紹，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對更好發(fā)揮職工醫(yī)保門診醫(yī)藥費(fèi)用保障功能，切實保障參保人員權(quán)益具有重要意義。將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理是改革的重要組成部分，有利于提升參保人員就醫(yī)購藥的便利性、可及性。

通知明確，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要優(yōu)化申請條件、完善服務(wù)流程，及時為符合條件的定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。通知還完善了定點零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策，明確參保人員憑定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。定點零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。

在加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)管理方面，通知明確要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，加快醫(yī)保電子處方中心落地應(yīng)用，實現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點零售藥店。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可為符合條件的患者開具長期處方，最長可開具12周。

為了推進(jìn)相關(guān)政策平穩(wěn)落地，各地陸續(xù)推出相關(guān)配套舉措，讓群眾能切實、方便地享受到門診共濟(jì)的保障。

近日，湖北武漢市醫(yī)保局發(fā)布公告表示，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)便民門診，免收掛號費(fèi)、診療費(fèi)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)中的個人支付部分，進(jìn)一步減輕參保職工門診就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

此外，廣東落實“長處方”醫(yī)保報銷政策，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保患者病情需要，可適當(dāng)延長門診單次處方用藥天數(shù)，最長可達(dá)12周；黑龍江省醫(yī)保局加緊研究制定政策措施，力爭年內(nèi)將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，方便群眾購藥。

（袁芳）