“截至4月24日，已成功撤除危重型患者體外膜肺氧合治療4例，使用最長(zhǎng)時(shí)間為35天，年紀(jì)最大的患者78歲，撤除單獨(dú)使用呼吸機(jī)的10例，使用最長(zhǎng)時(shí)間為42天，年紀(jì)最大的患者85歲。”4月25日下午，北京市召開(kāi)新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作新聞發(fā)布會(huì)，通報(bào)了以上情況。

救治重型危重型患者是降低病死率的重點(diǎn)和難點(diǎn)。會(huì)上，北京新冠肺炎危重癥救治專(zhuān)家組成員分享了重癥患者得到積極有效救治的關(guān)鍵所在。

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患者發(fā)病10天左右是疾病轉(zhuǎn)歸分水嶺

“北京市新冠肺炎救治工作主要得益于建立了有效救治機(jī)制和不斷完善的救治方案。”北京新冠肺炎危重癥救治專(zhuān)家組組長(zhǎng)、北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)周建新介紹。

“發(fā)病后10天左右是疾病轉(zhuǎn)歸的分水嶺，針對(duì)血淋巴細(xì)胞、炎癥因子、氧合指標(biāo)、肺部影像學(xué)的變化，及早給予診治，防止患者向重型危重型轉(zhuǎn)化。”周建新說(shuō)，對(duì)于新冠肺炎首先要加強(qiáng)疾病早期識(shí)別，另外要規(guī)范采用肺保護(hù)性通氣策略。對(duì)于常規(guī)氧療無(wú)效者，使用經(jīng)鼻高流量氧療和無(wú)創(chuàng)通氣，并對(duì)肺復(fù)張性和順應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估，規(guī)范采用肺保護(hù)性通氣策略。

“危重型患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)不止一次地感染性休克，維持循環(huán)的穩(wěn)定非常重要。”周建新強(qiáng)調(diào)了維持患者循環(huán)穩(wěn)定的重要性，對(duì)于合并休克的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行容量反應(yīng)性評(píng)估，實(shí)施限制性液體治療。

如何做到規(guī)范使用抗生素？周建新說(shuō)，患者后期易繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染，觀察痰液性狀并及時(shí)留取進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)具體致病菌制定抗感染方案。危重型患者常合并消化道彌漫性潰瘍甚至出血，通過(guò)胃腸鏡檢查，明確出血部位，在內(nèi)鏡下治療病變。

周建新認(rèn)為，對(duì)恢復(fù)期重癥患者的管理也是重要的環(huán)節(jié)。目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的體外膜肺氧合和血液濾過(guò)撤機(jī)指南，北京市專(zhuān)家組制定了每日評(píng)估撤機(jī)及撤機(jī)具體操作規(guī)程，一旦符合條件即啟動(dòng)撤機(jī)。重癥患者在撤離體外膜肺氧合治療后往往肺順應(yīng)性差，專(zhuān)家組每日進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)和肌力評(píng)估，制定個(gè)性化康復(fù)方案，并早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

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中醫(yī)治療方法有創(chuàng)新探索

截至4月24日24時(shí)，北京市定點(diǎn)醫(yī)院中醫(yī)藥參與全部病例救治率為87.9%，治療有效率為94.7%。參與重型危重型病例救治率為81.3%，治療有效率為92.3%。

北京新冠肺炎中醫(yī)藥救治專(zhuān)家組副組長(zhǎng)、佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心主任醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合傳染病研究所副所長(zhǎng)李秀惠介紹，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室的危重型患者，在西醫(yī)治療的同時(shí)，進(jìn)行辨病、辨證型與辨癥狀相結(jié)合，給予中藥湯劑鼻飼、灌腸、靜脈輸注、穴位貼敷，以回陽(yáng)救逆、通腑存陰治療，取得了比較好的效果。“佑安醫(yī)院第一例新型冠狀病毒肺炎重型確診病例，通過(guò)上述中西醫(yī)并重療法，僅住院治療12天就痊愈出院。”李秀惠說(shuō)道。

此次新冠肺炎診治，中醫(yī)治療不拘泥一方一藥。中醫(yī)治療的方案來(lái)自于對(duì)疫病形成的完整辨證體系，和來(lái)自對(duì)疫病治療已經(jīng)形成的有效方法。從輕型到重型患者，實(shí)現(xiàn)全病程中醫(yī)藥治療，并在臨床運(yùn)用中不斷完善方案。李秀惠提到，佑安醫(yī)院80例新冠肺炎回顧性研究顯示，金花清感對(duì)于治療有明確效果，治療組病毒核酸轉(zhuǎn)陰平均7.3天，對(duì)照組為9.8天，治療組胸部CT肺炎吸收好轉(zhuǎn)早于對(duì)照組2.3天。

我國(guó)中醫(yī)普遍認(rèn)為，新冠肺炎屬于“疫病”范疇，病位在肺，病邪以濕毒為主。北京的氣候和病人特點(diǎn)是濕郁化熱，素有氣陰不足之人更容易發(fā)展成重型病例。李秀惠說(shuō)，北京專(zhuān)家組提出了以核心病機(jī)指導(dǎo)治療的方案。在扶正祛邪總原則下，實(shí)施宣肺透邪、解毒涼血、培土生金的三步治法。其中，在危重型病例治療中，北京市專(zhuān)家組首次提出用培土生金法，幫助患者恢復(fù)胃腸道功能，加快恢復(fù)體力。

通過(guò)病證癥相結(jié)合的診療體系能更全面了解疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程、不同時(shí)期主要證候，有的放矢開(kāi)展治療。李秀惠舉例說(shuō)，不同類(lèi)型的乏力，治療措施不同。比如，疾病極期乏力伴隨喘憋、氧飽和下降，這是濕毒閉肺證，需要抗肺液滲出，輔為補(bǔ)氣治療；疾病恢復(fù)期乏力，體外膜肺設(shè)備撤除后四肢動(dòng)不了，這是氣陰兩虛，需要健脾益氣養(yǎng)陰治療。

“氣陰不足的患者容易發(fā)展為重型，專(zhuān)家組提出早期就用補(bǔ)法，叫逆流挽舟；極期肺部炎癥加重喘憋明顯，要用抗?jié)B涼血解毒，叫截?cái)嗯まD(zhuǎn)；極期之后要培土固金，重建脾胃腸道功能。”李秀惠說(shuō)，北京這次抗疫救治，中醫(yī)和西醫(yī)相互借鑒、相互認(rèn)同，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，摸索出中西醫(yī)協(xié)同治療的一些切入點(diǎn)。如在危重型患者救治中，西醫(yī)用激素可以抑制炎癥因子，降低體溫，但是激素也抑制機(jī)體免疫功能，這時(shí)中醫(yī)要加強(qiáng)扶正藥物，提高機(jī)體抵抗力，減少細(xì)菌真菌感染機(jī)會(huì)。

此次新冠肺炎中醫(yī)從治療方法有創(chuàng)新探索。李秀惠說(shuō)，在治療消化道出血時(shí)突破治療禁區(qū)首次應(yīng)用了灌腸法。比如，有一名使用ECMO的危重型患者反復(fù)便血1個(gè)月，中醫(yī)辨證給予中藥黃土湯并配合鼻飼、灌腸，使患者便血穩(wěn)定下來(lái)。另外，還突破了以往認(rèn)為中醫(yī)療效不明確就不用的觀念，制定了針對(duì)成人、兒童、有基礎(chǔ)病等不同人群的中藥扶正防疫方案，給定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)放服用中醫(yī)預(yù)防飲，取得了治未病的好效果。

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床護(hù)比1：5 精細(xì)化護(hù)理

俗話(huà)說(shuō)：三分治療，七分護(hù)理。這是對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)總結(jié)，也是救治新冠肺炎患者的重要環(huán)節(jié)。

疫情發(fā)生以來(lái)，北京市為發(fā)揮好醫(yī)療與護(hù)理的協(xié)同作用，特別是做好重癥患者的密切監(jiān)測(cè)和整體護(hù)理，北京市建立了由多家醫(yī)院多名重癥護(hù)理專(zhuān)家組成的專(zhuān)家組，每日通過(guò)視頻會(huì)診的形式對(duì)危重癥患者的護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)，統(tǒng)一流程標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化開(kāi)展危重癥患者護(hù)理工作。進(jìn)一步提高治愈率，降低病亡率。

北京地壇醫(yī)院護(hù)理部主任張志云介紹，疫情發(fā)生后，北京市先后組織10余家醫(yī)院數(shù)名技術(shù)能力強(qiáng)、危重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科護(hù)士支援定點(diǎn)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，床護(hù)比由1：2.5提升到1：5；確保對(duì)危重患者實(shí)行一人一策專(zhuān)人護(hù)理，并均衡各班人力配置，保證護(hù)理同質(zhì)化、連續(xù)化。

依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的《新冠肺炎重型、危重型患者護(hù)理規(guī)范》《新冠肺炎護(hù)理要點(diǎn)》，北京細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)院危重癥護(hù)理規(guī)范與措施，針對(duì)每一名危重患者制定護(hù)理計(jì)劃，計(jì)劃中涵蓋患者的各項(xiàng)治療、主要護(hù)理措施要點(diǎn)、康復(fù)訓(xùn)練和作息等，嚴(yán)格計(jì)劃落實(shí)和交接班，定期評(píng)估效果，及時(shí)調(diào)整計(jì)劃，確保危重患者得到精細(xì)化、有效的護(hù)理，最大限度促進(jìn)患者康復(fù)。

在此次危重癥患者中，北京護(hù)理團(tuán)隊(duì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)和優(yōu)化危重癥患者護(hù)理措施。比如，改進(jìn)俯臥位通氣中體位管理，重點(diǎn)加強(qiáng)額面部、胸部等皮膚的減壓保護(hù)，有效地增加了俯臥位通氣時(shí)長(zhǎng)，提高患者氧合指數(shù)，降低患者皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)；在危重患者中將常規(guī)胃管替換為空腸喂養(yǎng)管，有效保障患者營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)減少誤吸發(fā)生。

[責(zé)任編輯：楊凡、武云泉]

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