國家衛(wèi)健委基層司司長聶春雷：如何把病人留在基層？

來源：中國新聞周刊

作者：

2021-11-13 16:15:11

原標(biāo)題：國家衛(wèi)健委基層司司長聶春雷：如何把病人留在基層？

來源：中國新聞周刊

衛(wèi)健委基層司司長聶春雷：

緊密型醫(yī)共體核心是利益共同體

《中國新聞周刊》記者/苑蘇文

發(fā)于2021.11.15總第1020期《中國新聞周刊》

最近，山東單縣發(fā)生的所謂“腦中風(fēng)村”事件一度成為媒體焦點(diǎn)，在村醫(yī)騙保行為背后，他們的工作狀態(tài)、生存情況也引發(fā)關(guān)注。

在我國城鎮(zhèn)化率日益提高的當(dāng)下，如何能夠讓村醫(yī)真正發(fā)揮農(nóng)村基層衛(wèi)生保健的守門人作用，就此話題，國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司司長聶春雷近日接受《中國新聞周刊》專訪。

(資料圖片)聶春雷。圖/中新

“村醫(yī)的將來還是要由政府來托底”

中國新聞周刊：對于單縣“腦中風(fēng)村”事件，你怎么看？

聶春雷：山東單縣的這個事情，我們關(guān)注了。首先是村衛(wèi)生室服務(wù)不規(guī)范的問題，其次就是騙取醫(yī)保基金的問題。對于造假騙保行為，必須要嚴(yán)肅查處，但對于一些誤操作，也應(yīng)區(qū)別對待。雖然醫(yī)保系統(tǒng)中顯示那么多村民都是“腦中風(fēng)”，但并不是每一個處方都涉嫌騙保。村醫(yī)計算機(jī)操作水平不高，使用軟件過程中，為了方便，輸入病名時只按了回車鍵，自動打上了第一個病名，就是“腦中風(fēng)”。再有，就是有村民反映莫名其妙成了“器官移植術(shù)后患者”，其實(shí)是這位村民去看“氣管炎”，村醫(yī)輸入“qgy”，直接按了回車，就誤登記了排在第一的病名“器官移植”。據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門實(shí)際調(diào)查，在村醫(yī)登記的紙質(zhì)版處方上，疾病診斷都是常見病，并沒有“腦中風(fēng)”。這個事件也告訴我們，村衛(wèi)生室是最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與大醫(yī)院有著很大的不同，應(yīng)針對村衛(wèi)生室設(shè)計方便使用的軟件系統(tǒng)，同時要加強(qiáng)操作應(yīng)用培訓(xùn)。這個事件的發(fā)生，地方醫(yī)保和衛(wèi)生部門都是有監(jiān)管責(zé)任的。

中國新聞周刊：通過我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此次涉嫌騙保的村醫(yī)，她的合法正當(dāng)收入是很低的。村醫(yī)的收入現(xiàn)在具體是怎樣的情況？

聶春雷：過去村醫(yī)收入幾乎完全依靠賣藥的利潤，推行基藥目錄制度，實(shí)行藥品“零差價”銷售之后，村醫(yī)就沒有這塊利潤了。

現(xiàn)在，村醫(yī)收入主要分為三部分：基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、基本藥物補(bǔ)助和一般診療費(fèi)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助和基本藥物補(bǔ)助來自于各級財政，是目前村醫(yī)的主要收入來源，一般診療費(fèi)主要來源于醫(yī)保基金。其中只有基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)每年有所增長，到今年已經(jīng)達(dá)到人均79元，而基本藥物補(bǔ)助和一般診療費(fèi)近10年來沒有怎么增長。但是物價在漲，另外，這三塊補(bǔ)助同服務(wù)人口多少密切相關(guān)，服務(wù)人口多，服務(wù)量大，補(bǔ)助就多。但隨著農(nóng)村城鎮(zhèn)化，農(nóng)村人口流失，空心村問題加重，導(dǎo)致很多村醫(yī)服務(wù)的人口也逐漸減少，這三塊的補(bǔ)助費(fèi)也相對減少。于是許多村醫(yī)發(fā)現(xiàn)，自己2011年每年能拿三萬元，但十年后依然每年拿三萬元，或者比三萬元略多一點(diǎn)，相對來講收入反而降低了。

我們計算過，如果一個村醫(yī)的服務(wù)人口夠1000人的話，那么一年下來，基本能有個4萬~5萬元的收入。從全國范圍來看，在村里這個收入還算不錯的，一般應(yīng)該是高于村干部的。如果一個村醫(yī)服務(wù)人口低于800人或更低，其收入就難以維持正常生活，生存就有困難。

近年來，我們一直在積極爭取提高相應(yīng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，增加村醫(yī)收入。2011年，基本藥物補(bǔ)助是人均5元，2020年基本藥物補(bǔ)助提高到人均8元，今年提高到人均10元了。目前，各地村醫(yī)看一次病的一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為5元，各地衛(wèi)生部門也在積極協(xié)調(diào)適時提高標(biāo)準(zhǔn)，比如內(nèi)蒙古提高到了8元，河北提高到了10元，只有建立定期調(diào)整的補(bǔ)助機(jī)制，才能基本保證村醫(yī)收入不降低。

中國新聞周刊：回顧村醫(yī)自新中國成立以來的發(fā)展歷程，一開始是依托集體經(jīng)濟(jì)的赤腳醫(yī)生，到了1980年代赤腳醫(yī)生制度終結(jié)，很多村醫(yī)一度成了個體戶，現(xiàn)在是不是又回歸到了國家保障？

聶春雷：目前村醫(yī)可以是個體的，也可以是集體的。如果是在東部發(fā)達(dá)地區(qū)，一個村有二三千人，村醫(yī)的收入還是很不錯的。但在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對較低的中西部地區(qū)，人口少，服務(wù)量少，村醫(yī)單靠三項(xiàng)補(bǔ)助難以維持正常生活，很多地方都由地方政府再給予一定補(bǔ)貼。我們希望，將來村醫(yī)逐步都要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐或由政府來托底。

中國新聞周刊：村醫(yī)的角色，是不是從過去的以看病為主，轉(zhuǎn)到以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為主？

聶春雷：應(yīng)當(dāng)說，村醫(yī)的任務(wù)是公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療并重，兩者都重要，都要做。這些年各地也在努力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量，絕對值也一直都是上升的，只是上升的速度沒有大醫(yī)院快。村醫(yī)一定是要看病的，如果不看病，醫(yī)療服務(wù)能力下降，公共衛(wèi)生服務(wù)特別是慢病管理也難以做好。

新一輪醫(yī)改以前，村醫(yī)在公共衛(wèi)生服務(wù)方面是有欠缺的，這和政府過去在公共衛(wèi)生方面投入比較少，村醫(yī)主要靠醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收有關(guān)。如今政府重視了，基本公共衛(wèi)生投入逐年增加，村醫(yī)的公共衛(wèi)生服務(wù)的壓力就上來了，做了很多過去沒有做的公共衛(wèi)生服務(wù)工作，服務(wù)總量的增長是非常明顯的。

村醫(yī)納入編制很難，但也有其他保障方式

中國新聞周刊：村醫(yī)是不是老齡化比較嚴(yán)重？癥結(jié)在哪兒？

聶春雷：在一些地方，如果村醫(yī)的養(yǎng)老問題解決不好，村醫(yī)老齡化會比較突出，這是因?yàn)槔洗遽t(yī)退不出去，新村醫(yī)也不愿進(jìn)來。

按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》，新進(jìn)入的村醫(yī)原則上要具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)，但擁有這個資質(zhì)的人，誰到村里去呢？村醫(yī)的身份依然是農(nóng)民，對年輕人來說，要編制沒編制，要錢也賺不了大錢。

受國家大的政策所限，想徹底解決村醫(yī)的身份問題比較困難，現(xiàn)在很多是折中的做法。如一些地方將村醫(yī)作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編外人員，或者以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本養(yǎng)老保險。

今年初，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加快推進(jìn)鄉(xiāng)村人才振興的意見》，里面提出了“鄉(xiāng)聘村用”，對已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)的，要讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)先聘用，優(yōu)先納入衛(wèi)生院的編制。

雖然村醫(yī)進(jìn)編制很難，但實(shí)際上現(xiàn)在很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還有不少空編，一方面招不上來人，有崗位吸引力不強(qiáng)，沒人報名的問題，也有地方的招聘方式問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招人，也像招公務(wù)員或事業(yè)單位員工一樣，必須1:3、1:5報名。本來崗位吸引力就不高，報名人數(shù)很難達(dá)到開考比例要求，就招不上來。另一方面就是受地方政府財力所限，一些地方嚴(yán)控招聘人員數(shù)量，有空編也不能招錄。

長遠(yuǎn)來看，所有的村醫(yī)都應(yīng)由執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師來擔(dān)任，但這是一個較長的過程。去年國務(wù)院發(fā)文，大專以上醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生可免試直接進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。但是各地報名的人不多，目前為止僅招了2000多人。另外在一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)，很難有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師愿意到村里工作，一些省份就通過定向招聘高中生，培訓(xùn)合格后去當(dāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生，這樣政策也是允許的。

中國新聞周刊：既然編制難解決，如何提高村醫(yī)的保障呢？

聶春雷：目前，對村醫(yī)的保障重點(diǎn)是養(yǎng)老和職業(yè)風(fēng)險問題。很多地方把村醫(yī)納入到衛(wèi)生院的編外人員，給他們交職工養(yǎng)老保險和醫(yī)療責(zé)任險，或者讓他們參加靈活就業(yè)人員的保險，提高村醫(yī)的保障水平。

其實(shí)，除了養(yǎng)老保險和醫(yī)療責(zé)任險，還有意外傷害險也是村醫(yī)十分需要的。比如，在2020年初的新冠疫情防控中，有十一名村醫(yī)殉職，他們有的是連軸轉(zhuǎn)，既要守道口，還要去組織隔離，做健康監(jiān)測，農(nóng)民病了還得去看病，因而突發(fā)腦溢血或心梗死亡；還有的是在抗疫或出診的路上出了事故。由于村醫(yī)不是正式職工，他們的傷亡難以認(rèn)定為工傷，為了解決這個問題，地方政府和衛(wèi)生行政部門只能到處聯(lián)系紅十字會等慈善機(jī)構(gòu)，給他們家人提供一些撫恤。

村醫(yī)不是體制內(nèi)的人，卻干了許多體制內(nèi)的活，這就成了一個結(jié)。所以我認(rèn)為，如果是考上執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的村醫(yī)，能納入編制的，最好納入編制。對不能納編的，要積極創(chuàng)造條件，將他們作為臨時聘用的人員，給他們繳納養(yǎng)老保險、醫(yī)療責(zé)任險和意外傷害險。

其實(shí)一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，對村醫(yī)的保障做得卻很好。比如去年我去遵義考察，發(fā)現(xiàn)那里的鄉(xiāng)村醫(yī)生，全由政府給他們購買了職工養(yǎng)老保險。而在湖南、云南，省政府發(fā)了文件，由政府給村醫(yī)補(bǔ)助用來買養(yǎng)老保險。

另外，對于已經(jīng)離職的老村醫(yī)，可以通過年資補(bǔ)助，來解決養(yǎng)老問題。如廣東提出了“789”資助政策，就是對離職的鄉(xiāng)村醫(yī)生，工作10年以上的，每個月補(bǔ)助700元，20年以上的補(bǔ)助800元，30年以上的補(bǔ)助900元。還有一些地方，按照村醫(yī)的工作年限給予養(yǎng)老補(bǔ)助。

根據(jù)各地的發(fā)展?fàn)顩r，村醫(yī)的養(yǎng)老政策各地有所不同，像是在北京和上海，村醫(yī)基本上都專業(yè)化了，也都“吃皇糧”了。隨著我國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障會更加完善。

在縣鄉(xiāng)村建立緊密的醫(yī)共體

中國新聞周刊：為什么要推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)？

聶春雷：現(xiàn)在是有病就到大醫(yī)院，大醫(yī)院人滿為患，其實(shí)很多小病在基層就能夠解決，沒必要去大醫(yī)院。所以從醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建來說，肯定還是要強(qiáng)基層，把大多數(shù)患者留在基層，建立分級診療制度，看病先找家庭醫(yī)生或先到基層機(jī)構(gòu)，視病情嚴(yán)重程度再向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。但目前縣鄉(xiāng)村各級機(jī)構(gòu)沒有一個有效的密切聯(lián)系機(jī)制，還是各自為戰(zhàn)，縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室爭病人，但鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)是競爭不過縣級及以上醫(yī)院的。

2019年，全國住院率達(dá)到19%，這個數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美、日本等老齡化程度較高的發(fā)達(dá)國家。如果醫(yī)療體系再不改革，大醫(yī)院不斷虹吸病人，人滿為患，基層相對會越來越弱，分級診療制度難以形成。

所以必須要改革完善現(xiàn)有制度，建立新的整合型醫(yī)療服務(wù)體系，通過一種新的機(jī)制，使縣鄉(xiāng)村三級之間有緊密的聯(lián)系，把更多的病人留在基層。所以我們推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，提出建設(shè)管理共同體、責(zé)任共同體、利益共同體和服務(wù)共同體，其核心是利益共同體。

中國新聞周刊：如果說利益共同體，利益在哪兒？

聶春雷：利益主要是經(jīng)濟(jì)利益，也就是機(jī)構(gòu)的收入。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入主要來源于醫(yī)保經(jīng)費(fèi)和個人付費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)是主要的，如果將來醫(yī)保經(jīng)費(fèi)能提前打包，給縣鄉(xiāng)村三級組成的緊密型醫(yī)共體，讓醫(yī)共體覆蓋的所有人的醫(yī)療費(fèi)用都從這筆錢里面出，結(jié)余歸醫(yī)共體分配，這樣就讓醫(yī)共體有了動力，就會重視預(yù)防保健和公共衛(wèi)生工作，特別是慢病管理工作。牽頭單位會指導(dǎo)基層抓好慢病管理，盡可能減少大病的發(fā)生，一年少得幾個腦溢血和心梗的，醫(yī)保費(fèi)用就能節(jié)約下來。同時，還會努力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，爭取讓病人留在基層，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能做的手術(shù)在鄉(xiāng)里做，鄉(xiāng)里做不了的手術(shù)，縣醫(yī)院派人去鄉(xiāng)里做。另外，為了減少病人外流，造成更大的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)開支，縣級牽頭醫(yī)院也要提升能力，盡可能將病人留在縣內(nèi)。當(dāng)?shù)缴霞夅t(yī)院看病的人數(shù)減少，看病花費(fèi)就少，醫(yī)保支出也少。結(jié)余的醫(yī)保費(fèi)用，在縣鄉(xiāng)村有分配的機(jī)制，一些地方把結(jié)余的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，拿出一部分用于預(yù)防保健和慢病管理，這樣才能真正做到醫(yī)防結(jié)合。

如果這樣，監(jiān)管的側(cè)重點(diǎn)就不一樣了，各個地方要制定詳細(xì)的臨床路徑和診療規(guī)范，這對規(guī)范服務(wù)是很有好處的。按照相關(guān)的服務(wù)規(guī)范和路徑進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)不按相關(guān)要求服務(wù)或服務(wù)不到位的情況，嚴(yán)肅查處，防止服務(wù)不足，這樣醫(yī)療服務(wù)就可以做到真正嚴(yán)格的質(zhì)量管理。

中國新聞周刊：推進(jìn)緊密型醫(yī)共體的過程中，有什么實(shí)際的困難？

聶春雷：目前來看，主要還是認(rèn)識問題。認(rèn)識不統(tǒng)一，部門協(xié)調(diào)難度也會大一些。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要地方黨委、政府的支持，需要部門之間形成統(tǒng)一認(rèn)識并密切配合，特別是衛(wèi)健部門和醫(yī)保部門的密切協(xié)作。因?yàn)榫o密型醫(yī)共體的核心是利益共同體，其利益主要來源于醫(yī)保基金，能否真正做到按人頭打包付費(fèi)十分關(guān)鍵。另外，醫(yī)共體內(nèi)部的管理運(yùn)行機(jī)制建設(shè)也是個難點(diǎn)，需要不斷探索與完善。要做好這件事，醫(yī)共體牽頭人很重要，其格局要高，要有情懷，要把整個縣居民的健康擔(dān)起來。為了更好地加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)，在推行緊密型醫(yī)共體的縣要成立管委會，管委會辦公室放在衛(wèi)健局，決策醫(yī)共體建設(shè)的重大事項(xiàng)，能夠較好保證醫(yī)共體沿著正確的方向推進(jìn)。

我們從2019年開始推緊密型醫(yī)共體，目前浙江、山西和新疆三個省(區(qū))已經(jīng)全面鋪開了，都是黨委、政府支持的，力度非常大，省委書記或者省長親自推動，把這件事當(dāng)做非常重要的惠民工程來推。安徽、河南、廣東做得也非常不錯。從目前試點(diǎn)情況看，總體效果良好，取得了積極進(jìn)展和成效。縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，患者回流增加，有序就醫(yī)格局持續(xù)改善，醫(yī)保資金使用效率也有所提升。

《中國新聞周刊》2021年第41期

聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書面授權(quán)

【編輯:劉歡】