魯網3月2日訊 1日記者獲悉,市人力資源和社會保障網轉發《山東省人力資源和社會保障廳等6部門關于印發山東省職工大病保險實施方案的通知》,按照全省統一規定,從2017年1月1日起,我市啟動實施職工大病保險制度。

◥ 保障對象及范圍

保障對象為參加了職工基本醫療保險并按規定享受醫療待遇的職工和退休人員。保障范圍:職工大病保險采取按醫療費用額度補償的辦法,對參保人員患重大疾病發生的合規醫療費用,給予一定補償。職工大病保險的醫療年度按自然年度計算。合規醫療費用是指職工實際發生的符合臨床診療規范、治療必需的醫療費用。2017年暫將未列入我省基本醫療保險藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險合規醫療費用范圍。

◥ 籌資渠道、標準和撥付

職工大病保險資金原則上從職工基本醫療保險基金中劃撥。職工基本醫療保險基金結余不足的市,也可通過大額醫療費用補助資金、補充醫療保險資金等途徑籌集。2017年,全省職工大病保險按照每人每年20元標準進行籌集。以后年度的籌資標準由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據職工大病保險資金使用情況、職工基本醫?；I資能力和支付水平等因素測算確定公布。

◥ 補償標準

2017年,起付標準為2萬元,起付標準以上的部分(含2萬元),給予60%的補償。一個醫療年度內,職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補償。建立補償標準動態調整機制,省人力資源社會保障廳會同省財政廳按照每年的籌資標準,合理確定職工大病保險補償標準。

職工大病保險實行全省統籌,統一籌資標準、統一支付政策、統一經辦流程,由商業保險機構負責承辦。

◥ 承辦方式

職工大病保險業務原則上通過省政府招標選定商業保險機構承辦,在正常招投標不能確定的情況下,由省人力資源社會保障廳會同省有關部門提出處理意見報省政府批準。職工大病保險和居民大病保險承辦商業保險機構政府招標合并進行,每個招標周期為三年,每次一般選擇5-6家商業保險機構,由省人力資源社會保障廳公布中標商業保險機構名單,各市通過談判協商從中選定具體的職工大病保險和居民大病保險承辦機構,并簽訂承辦合同,合同期限與省確定的招標周期一致。

為方便協調管理,原則上各市職工大病保險和居民大病保險應選擇同一商業保險機構承辦。

◥ 補償流程

職工大病保險醫療費用和職工基本醫療保險醫療費用,由協議定點醫藥機構按相關規定和協議統一結算。參保職工在具備即時結算條件的協議定點醫藥機構,發生的符合職工大病保險補償范圍的醫療費用,與職工基本醫療保險一并即時結算；尚不能實現即時結算的,由參保職工到商業保險機構在參保地醫療保險經辦服務大廳設立的窗口審核報銷。參保職工辦理職工大病保險報銷需要的憑證材料,按照統籌地區職工基本醫療保險的有關規定執行。經濟困難家庭申請醫療救助的,商業保險機構要及時為其出具規范的報銷證明。記者 趙曉雯

[責任編輯：楊凡、董迪]

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