六章三十七條！山東首部醫(yī)保基金監(jiān)管辦法5月1日起施行_山東各地 _山東新聞_新聞

原標(biāo)題：六章三十七條！山東首部醫(yī)保基金監(jiān)管辦法5月1日起施行

來源：大眾報業(yè)·海報新聞

大眾網(wǎng)·海報新聞記者黃勇通訊員黃亮濟南報道

醫(yī)療保障基金是維護群眾健康權(quán)益、促進社會和諧穩(wěn)定的“壓艙石”，也是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，關(guān)系到人民群眾的切身利益。

今年3月3日，山東省人民政府出臺了《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》（第345號政府令，以下簡稱《辦法》），并于5月1日施行。這是我省第一部醫(yī)保基金監(jiān)管方面的政府規(guī)章。該《辦法》的頒布實施為確保醫(yī)保基金安全、維護公民的合法權(quán)益提供了強有力的法律保障。

六章三十七條，加強醫(yī)保基金全面監(jiān)管

據(jù)記者了解，該《辦法》共六章三十七條。《辦法》將醫(yī)保基金的籌集、使用、經(jīng)辦、服務(wù)和監(jiān)督檢查等環(huán)節(jié)全面納入監(jiān)管范圍，明確規(guī)定了各級政府、各相關(guān)部門在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的職責(zé)。加強了對醫(yī)保基金籌集和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管。規(guī)定基本醫(yī)療保險基金逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌；醫(yī)療保障基金納入財政專戶管理，專款專用；規(guī)定醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)保待遇清單制度并對醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施實行目錄管理；具體明確了定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)保基金主體責(zé)任、健全考核評價體系、集中帶量藥品采購等，并按國家規(guī)定明確了職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍。

進一步規(guī)范了醫(yī)保基金的經(jīng)辦與服務(wù)。在規(guī)定醫(yī)保行政部門加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和基金稽核機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的同時，重點要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息、安全和風(fēng)險管理制度，并就其經(jīng)辦流程、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、核實醫(yī)保信息、簽訂服務(wù)協(xié)議等提出了明確要求，同時對定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)盡的義務(wù)、執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價格和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等作出規(guī)定。

加大了對醫(yī)保基金監(jiān)督檢查的力度。規(guī)定醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)通過日常抽查、現(xiàn)場核查等方式，加強對納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，通過委托執(zhí)法、聯(lián)合執(zhí)法等方式，依法查處各類違法行為；全面建立醫(yī)保基金違法行為舉報獎勵制度、社會監(jiān)督員制度。

創(chuàng)新擴展，將執(zhí)法經(jīng)驗上升到政府規(guī)章

山東省醫(yī)保局在《辦法》的制定過程中，根據(jù)國務(wù)院《條例》，結(jié)合我省執(zhí)法檢查實踐，將我省的執(zhí)法經(jīng)驗上升到政府規(guī)章層面。主要創(chuàng)新擴展了以下幾個方面:

關(guān)于醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次。原來以縣級為統(tǒng)籌單位的模式存在基金盤子小、抗風(fēng)險能力弱的弊端。《辦法》規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌；醫(yī)療救助基金由政府預(yù)算統(tǒng)籌安排，統(tǒng)籌層級與基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層級相協(xié)調(diào)。

關(guān)于長期護理資金的籌集與使用。我省人口老齡化形勢嚴峻，長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)需求較大。我省是全國長期護理保險試點重點聯(lián)系省份，16市全部納入國家試點范圍，數(shù)量全國最多。《辦法》規(guī)定建立長期護理資金多渠道籌集機制，對提出長期護理需求申請的參保人員，經(jīng)評估認定符合條件的，可以由簽訂服務(wù)協(xié)議的護理機構(gòu)提供護理服務(wù)。

關(guān)于集中帶量采購。我省全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策以來，累計節(jié)約醫(yī)藥費用近134.7億元，患者醫(yī)藥費用負擔(dān)大幅減少。《辦法》規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和省有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材集中采購的規(guī)定，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材采購行為，及時結(jié)算支付貨款，并完成集中帶量采購中選產(chǎn)品約定采購量。

關(guān)于醫(yī)保定點協(xié)議管理。醫(yī)療保障定點服務(wù)協(xié)議是具有醫(yī)療保障特色的重要管理手段，是維護醫(yī)保基金安全的重要環(huán)節(jié)。《辦法》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過協(xié)商談判，與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定服務(wù)內(nèi)容、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、年度費用總額及激勵約束措施等內(nèi)容，并完善醫(yī)療保障服務(wù)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更、協(xié)議處理等工作流程，推行網(wǎng)上辦理。

關(guān)于醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)。目前，國家層面尚未統(tǒng)一醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)。為此，《辦法》規(guī)定，非公立醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，其醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)參照同級同類公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

加大基金監(jiān)管力度，提升綜合監(jiān)管效能

近年來，全省醫(yī)保部門深入貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，認真落實省委、省政府工作要求，堅持將基金監(jiān)管作為醫(yī)保系統(tǒng)的首要任務(wù)，持續(xù)開展打擊欺詐騙保聯(lián)合行動。2021年，全省共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)68976家，暫停醫(yī)保結(jié)算1563家，解除醫(yī)保協(xié)議720家，行政罰款530家、2367.45萬元，處理參保人員3811人，追回醫(yī)保基金15.42億元。

此外，還積極推進部門共治共管，健全醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，制訂《打擊欺詐騙取醫(yī)保基金舉報獎勵細則》，建立醫(yī)保基金監(jiān)管問題線索向紀委監(jiān)委移送機制、與公安部門行刑銜接機制，向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送案件線索53起，向司法機關(guān)移交27人，形成強有力的震懾。

今年4月份，省醫(yī)保局在全省啟動醫(yī)保基金宣傳月活動，圍繞“共筑醫(yī)保基金防護線，管好用好群眾治病錢”主題，突出《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，開展了一系列多形式、全方位的宣傳，結(jié)合疫情防控形勢要求，開設(shè)“云課堂”、組織“云競答”，進一步提高公眾基金監(jiān)管宣傳的參與度、政策法規(guī)知曉度。

近日，省醫(yī)保、司法、公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門聯(lián)合出臺《關(guān)于做好貫徹實施工作的通知》，將貫徹落實《辦法》作為當(dāng)前各級各部門的一項重要任務(wù)，持續(xù)加大基金監(jiān)管力度，提升綜合監(jiān)管效能。

具體來講，一是加強三個建設(shè)，進一步健全監(jiān)管體系。重點推進監(jiān)督執(zhí)法體系、信用評價和社會監(jiān)督制度三個方面建設(shè)，全面提高基金監(jiān)管能力。二是突出三個聚焦，進一步查處大案要案。聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社會辦定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)等監(jiān)管對象，嚴格查處血液透析、串換藥品和高值醫(yī)用耗材使用等違法違規(guī)行為，嚴厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡意騙保欺詐騙保行為；三是推進“三個全覆蓋”，進一步增強監(jiān)管廣度深度，著力督促定點醫(yī)藥機構(gòu)落實自查自糾全覆蓋，各級經(jīng)辦機構(gòu)落實醫(yī)保基金日常稽核全覆蓋，各級醫(yī)保等監(jiān)管部門落實省內(nèi)交叉互查，做到地域、機構(gòu)類別抽查全覆蓋。四是強化三個聯(lián)動，進一步形成監(jiān)管合力。通過部門聯(lián)動、上下聯(lián)動、內(nèi)部聯(lián)動，查辦一批大案要案，曝光一批典型案例，總結(jié)一批好的經(jīng)驗做法，進一步增強基金監(jiān)管的震懾力，全力守護好醫(yī)保基金安全。