原標(biāo)題：該花花，該省省！看醫(yī)保局長“曬”青島醫(yī)保賬本

來源：青報觀象山

醫(yī)保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”，如何管好、用好，確保安全，提高效能？青島醫(yī)保基金“管家”道出了背后的故事。

6月17日下午，青島市委網(wǎng)信辦舉辦2022年第二期“局長與大V”茶座活動，青島市醫(yī)保局黨組書記、局長張華率領(lǐng)各處室的負(fù)責(zé)人集體亮相，與大V們面對面暢聊青島醫(yī)保。

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。目前，青島市醫(yī)保參保人數(shù)已經(jīng)超過900萬。青島市第十三次黨代會明確提出，未來五年，青島將深入實施全民參保計劃，完善基本養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷等保險制度，實現(xiàn)法定人群全覆蓋。

要為如此龐大的群體管好錢、服好務(wù)，青島市醫(yī)保局身上的擔(dān)子不輕，面對的考驗不小。

尤其受新冠肺炎疫情和經(jīng)濟(jì)下行壓力增大等因素影響，醫(yī)保基金需要支出的項目變多了，助企紓困后收入減少了，而參保人享有的待遇水平不但不能打折扣，還得持續(xù)加碼……

究竟醫(yī)保的錢都花在了哪里？核酸檢測的費用是否由醫(yī)保買單？參保群眾又減輕了多少就醫(yī)負(fù)擔(dān)？為了回應(yīng)大V們提出的這些熱點問題，在現(xiàn)場，張華展現(xiàn)出了女性精打細(xì)算的特質(zhì)，和各處室負(fù)責(zé)人一筆一筆、一條一條地曬出青島醫(yī)療保障的賬單。

該“花”就“花”，該“省”就“省”，精打細(xì)算，一串串?dāng)?shù)字精確細(xì)致，大V們由衷地體會到了安全感和幸福感。

“我們還要不斷精進(jìn)對醫(yī)保基金的管理能力，用好改革和監(jiān)督這兩大工具，用參保群眾的錢守護(hù)好參保群眾的生命健康。”茶座活動中，張華再三強調(diào)醫(yī)保局的定位和職能，明確傳遞出“人民至上”“生命至上”的工作信念。

01

該“花”就“花”，3年減負(fù)115．2億元

醫(yī)療保障，最主要的責(zé)任就是為人民看病就醫(yī)提供必要保障，該出手就出手，該“花”就“花”。

“青島市醫(yī)保局落實‘兩個確保’政策，即對新冠患者實行免費救治，先救治后結(jié)算。”張華說，自疫情發(fā)生以來，救治費用累計支付1644萬元。

接種疫苗是防控新冠肺炎疫情最經(jīng)濟(jì)、最有效、最便捷的措施。按照國家疫苗及接種費用醫(yī)保分擔(dān)要求，青島市醫(yī)保局及時撥付疫苗及接種費用，今年1－5月份支付新冠疫苗及接種費用2．37億元，保障接種520．17萬人次。

茶座活動中，很多大V都關(guān)心同一個問題：目前常態(tài)化的居民核酸檢測費用究竟誰來負(fù)擔(dān)？對此，張華明確表示，疫情發(fā)生以來，青島市醫(yī)保局及時支付住院患者入院前、住院期間核酸檢測，及尿毒癥透析、腫瘤日間化療期間核酸檢測費用0．2億元，“除此之外其他核酸檢測費用是由財政統(tǒng)籌，并非醫(yī)保支付。”

對醫(yī)保基金來說，減少收入也是一種變相支出。

近年來，市場主體受疫情沖擊較大，經(jīng)濟(jì)下行壓力明顯增大。為支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，青島市醫(yī)保局在保障職工各項醫(yī)保待遇的同時，自2020年以來，3年共實施了五次降費政策。

“支出”有多大？張華算了一筆賬：與2019年相比，2022年青島企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位繳納職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）費率由10．3％調(diào)整為8％，靈活就業(yè)人員繳費費率由10．8％調(diào)整為8．5％，領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員繳費費率由10．8％調(diào)整為9％。三年連續(xù)5次的降費政策累計為各類繳費主體減負(fù)115．2億元。

“我們認(rèn)為這筆錢‘花’得值。如果企業(yè)不存在了，參保人的飯碗都保不住，又何況是醫(yī)保？”張華說。

為了助企紓困而降費是不得已的“開支”，那么提高生育醫(yī)療保障待遇，則是青島醫(yī)保局為支持三孩生育政策落地的主動出擊。

據(jù)張華介紹，國家實施三孩生育政策后，青島市醫(yī)保局第一時間將符合條件的參保女職工生育三孩的費用納入生育保險待遇支付范圍，及時足額給付生育醫(yī)療費和生育津貼。

同時，青島還進(jìn)一步提高產(chǎn)前檢查、分娩及生育并發(fā)癥的醫(yī)療待遇。其中，產(chǎn)前檢查費補助標(biāo)準(zhǔn)由700元提高到1600元；分娩結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，分別提高了800元、1300元和1700元，預(yù)計全年為孕產(chǎn)婦減輕負(fù)擔(dān)1．4億元。

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該“省”就“省”，支付改革提效降成本

不該用的時候一分錢都不能亂花。要把參保人的每一分“救命錢”用在治病救命的關(guān)鍵處，而過度醫(yī)療等浪費“救命錢”的行為則要盡量規(guī)避。

“醫(yī)保制度需要不斷完善。我們通過改革支付方式，約束醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，從而減少浪費。”張華表示，近年來，青島市醫(yī)保局為了節(jié)省不必要的支出，提高醫(yī)保基金使用效能，進(jìn)行了一系列改革探索。

經(jīng)過積極爭取，青島在2019年入圍全國首批DRG付費國家試點城市。3年來，青島扎實推進(jìn)改革試點工作，成效顯著。在第一屆中國CHS－DRG／DIP付費大會上，青島作為DRG付費國家示范城市代表，受邀在會議上向全國分享醫(yī)保支付改革經(jīng)驗。

DRG實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，DRG付費則是醫(yī)保部門據(jù)此為患者購買診療服務(wù)的一種支付方式。通俗來說，就是將相關(guān)疾病劃分為一個組，進(jìn)行打包付費，不再像以前那樣按項目付費。

這種支付方式的好處是，醫(yī)保基金支出總體可控，醫(yī)療機構(gòu)會主動控制不合理費用。

事實的確如此。2021年7月起，18家首批試點醫(yī)院正式按DRG付費。從2021年7－11月運行情況看，18家試點醫(yī)院次均住院費用15019元，同比下降4．8％；平均住院天數(shù)6．99天，同比下降8．5％；住院次均個人負(fù)擔(dān)額5545元，同比下降4．5％。而同期，非試點醫(yī)院這三個指標(biāo)分別上漲10．5％、2．1％和9．8％。實行DRG付費后，患者住院醫(yī)療費負(fù)擔(dān)明顯減輕，實現(xiàn)了“醫(yī)、保、患”三方共贏。

“今年以來，我們積極推進(jìn)DRG付費改革擴(kuò)面，在全市范圍內(nèi)組織定點醫(yī)療機構(gòu)自主申報，目前，共有81家醫(yī)療機構(gòu)申請納入第二批DRG付費，符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率達(dá)到60％以上。”談到改革的現(xiàn)狀和前景，張華顯得信心十足。

更多的改革接踵而至。青島市醫(yī)保局在DRG付費的試點醫(yī)院實行擇日住院預(yù)住院醫(yī)保支付，縮短患者住院日，提高醫(yī)療機構(gòu)床位使用效率；在西海岸新區(qū)開展緊密型醫(yī)共體按人頭總額付費試點，建立“總額付費、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵機制，支持醫(yī)共體建設(shè)。

此外，青島還相繼落實國家、省藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購13批，345種藥品和99種醫(yī)用耗材平均降價53％，預(yù)計每年節(jié)約費用14億元。

多管齊下、精打細(xì)算，青島醫(yī)保基金的運行質(zhì)量令人安心。

03

優(yōu)化服務(wù)，永遠(yuǎn)在路上

“說到底，醫(yī)保局就是一家服務(wù)單位，在座的各位大V都是我們的服務(wù)對象。”張華的話音剛落，各處室的處長就忙活起來，向在場大V們一一發(fā)放關(guān)于“琴島e保”“青島市長期護(hù)理保險”“開通電子醫(yī)保‘碼’”的宣傳單頁。

在張華看來，醫(yī)保局存在的根本意義就是通過切實有效的服務(wù)為群眾減負(fù)擔(dān)、謀福利，提升群眾的獲得感和幸福感。

在提供雪中送炭式服務(wù)上，青島市醫(yī)保局做了很多努力。

為解決群眾醫(yī)保政策范圍外個人負(fù)擔(dān)重的問題，2021年，青島市醫(yī)保局聯(lián)合市銀保監(jiān)局、財政局等部門，指導(dǎo)商業(yè)保險公司推出了青島首個城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險——“琴島e保”，重點為罹患大病重病的參保人減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。首年投保211萬人，涵蓋139萬個家庭，投保率24％。

“真的強烈安利這項惠民保險，去年一筆最高的賠付金額達(dá)到了57萬元。”張華解釋說，作為一款政府指導(dǎo)的商業(yè)醫(yī)療保險，其利潤被嚴(yán)格限制，幾乎是以成本價銷售，且保障內(nèi)容、理賠范圍都在根據(jù)實際資金賠付情況逐步調(diào)整，力求惠民保障力度最大化。

進(jìn)入人口老齡化時代，諸多挑戰(zhàn)迎面而來。據(jù)“七普”數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)60歲及以上人口達(dá)到2．64億人。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查顯示，失能、半失能老人超4000萬人。青島作為老齡化程度較高的城市，老齡化導(dǎo)致失能失智人數(shù)不斷增加，面臨的狀況更為嚴(yán)峻。

為了應(yīng)對這一群體社會化照護(hù)問題，2012年，青島在全國率先開展職工長期醫(yī)療護(hù)理保險試點。經(jīng)過近10年的實踐探索，青島長期護(hù)理保險享受待遇人數(shù)從約8000人擴(kuò)大到了8萬人，資金支出從約4500萬元增長到了38億元，護(hù)理服務(wù)機構(gòu)從143家增加到了1000多家。

眼下，青島的長護(hù)險仍在不斷進(jìn)化。實施農(nóng)村長期護(hù)理保險提升計劃，將農(nóng)村居民納入到長護(hù)險保障范圍內(nèi)，為參保居民增加每人每月最高1050元的生活照料服務(wù)保障，提高了農(nóng)村居民護(hù)理保險待遇水平，惠及更多農(nóng)村居民。

除了通過一系列創(chuàng)新性的保險制度和產(chǎn)品，大幅減輕人民群眾醫(yī)療護(hù)理費用的負(fù)擔(dān)，還有直接提高困難人員的救助標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行新版藥品目錄擴(kuò)大醫(yī)保保障范圍，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)來提高群眾就醫(yī)報銷便捷度……

這些實實在在的服務(wù)和政策，潤物細(xì)無聲一般守護(hù)著人民群眾的幸福底線，也更堅定了人們在青島宜居宜業(yè)的信心和決心。

青島醫(yī)保局曬出的賬單，是一筆筆保障支出，更是價值不菲的民心支出。青島要堅定地用好用足醫(yī)保政策，不斷優(yōu)化創(chuàng)新醫(yī)保制度，提供更多更好的醫(yī)保服務(wù)，讓群眾老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)，安心扎根青島，共同創(chuàng)造一個更加幸福的美好家園。

作者 ｜長亭

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