山東省新冠病毒感染重癥肺炎診療專家共識（第一版）_山東各地 _山東新聞_新聞

原標題：山東省新冠病毒感染重癥肺炎診療專家共識（第一版）

來源：山東省衛生健康委

原標題：山東省新冠病毒感染重癥肺炎診療專家共識（第一版）

來源：山東省衛生健康委

“保健康、防重癥”是新階段新冠病毒感染救治的工作目標，重癥肺炎的成功治療是降低并發癥和病死率的關鍵。本共識旨在提高全省醫務人員對新冠病毒感染重癥肺炎的認識，為臨床診治提供決策依據。

一、臨床表現

（一）成人臨床表現

大約80%的新冠病毒感染病例是輕度和自限性的，主要影響上呼吸道，肺受累有限。早期癥狀包括疲勞、發熱、干咳、肌痛和嗅覺喪失；非典型癥狀包括寒戰、胃腸道不適和神經系統改變。重型感染癥狀包括呼吸急促、呼吸困難、低氧血癥、心血管并發癥和廣泛的肺部疾病。危重型感染癥狀包括呼吸衰竭、膿毒性休克、多系統器官功能障礙等，常伴有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和彌散性血管內凝血病（DIC）。

（二）兒童臨床表現

兒童感染最常見的癥狀是發燒，其次是咳嗽、流涕和喉嚨痛，其他常見癥狀有頭痛、腹瀉、嘔吐、乏力、肌痛、呼吸急促、心動過速、皮疹等。兒童重型和危重型發病率低于成人，但與成人相比，兒童的上呼吸道相對較狹窄，更容易出現類似喉氣管支氣管炎（簡稱croup）的嚴重臨床表現，典型特征為突然發作的“犬吠樣咳嗽”、吸氣性喘鳴，嚴重者出現呼吸困難等喉梗阻表現，危及生命。極少數患兒感染后會出現COVID-19相關腦病、急性壞死性腦炎，重者可導致死亡。

二、重癥高危因素

年齡≥65歲、未接種COVID-19疫苗或對COVID-19疫苗應答不佳、罹患慢性疾病（如：心血管疾病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病、糖尿病并發癥、神經認知障礙和肥胖癥）等患者，發生重癥肺炎的風險更高。其他高風險疾病患者，包括癌癥、囊性纖維化、肝病（尤其是肝硬化）、晚期妊娠和圍產期女性、重度吸煙者以及鐮狀細胞病等，以及各種形式的免疫抑制人群，如腫瘤放化療、器官或造血干細胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者，也是罹患重癥肺炎的高危人群。

三、重癥早期預警指征

低氧血癥加重或吸氧需求增加；呼吸困難癥狀加重；炎癥指標（CRP、鐵蛋白、血沉）或乳酸顯著升高；心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；凝血常規提示D-D明顯升高；淋巴細胞計數進行性下降；肺內病變在短期內迅速進展等。

兒童患者應關注精神反應差、嗜睡、呼吸頻率增快、有基礎疾病（如先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等）、免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）的患兒和新生兒。

急診科分流早期預警評分（TREWS）、改良早期預警評分（MEWS）、快速急診內科評分（REMS）是預測ICU入住和死亡可參考的關鍵指標。

四、重癥診斷標準

（一）成人重型COVID-19診斷標準。符合以下任何一條，即可診斷為成人重型COVID-19：

1.出現氣促，RR≥30次/分；

2.靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

3.氧合指數(動脈血氧分壓/吸氧濃度）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），或在靜息狀態下呼吸空氣時動脈氧分壓≤60mmHg；高海拔地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]；

4．臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48小時內病灶明顯進展>50%者。

（二）兒童重型COVID-19診斷標準。符合以下任何一條，即可診斷為兒童重型COVID-19：

1.持續高熱超過3天；

2.出現氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發熱和哭鬧的影響；

3.靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；

4.輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征）；

5.出現嗜睡、驚厥；

6.拒食或喂養困難，有脫水征。

（三）成人及兒童危重型COVID-19診斷標準。符合以下任何一條，即可診斷為危重型COVID-19：

1.出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；

2.出現休克；

3.合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。

五、重型COVID-19的治療

（一）一般治療。包括臥床休息；密切監測生命體征，特別是指脈氧飽和度；根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。

（二）鼻導管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均應立即給予氧療。接受鼻導管或面罩吸氧后，短時間（1～2小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應使用經鼻高流量氧療（HFNC）或呼吸機輔助通氣。

（三）經鼻高流量（HFNC）氧療。對于氧合指數（P/F）為200～300mmHg的患者，可以選擇HFNC氧療作為一線治療。必須對接受HFNC治療的患者進行密切監測，以防延誤氣管插管時機，可以選用ROX（呼吸頻率-氧合）指數作為評估HFNC是否成功的預測指標[其算法為：（SpO2/FiO2）/呼吸頻率]。

（四）呼吸機輔助通氣。對于氧合指數≤200mmHg的COVID-19患者，可以嘗試使用無創機械通氣支持。對于氧合指數＜150mmHg、意識障礙、血流動力學不穩定、呼吸窘迫，或在接受了無創機械通氣或HFNC后仍然低血氧的患者，給予氣管插管、有創機械通氣。

無禁忌證的COVID-19重癥肺炎患者，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應大于12小時。

（五）抗病毒治療

1.奈瑪特韋／利托那韋片(Paxlovid)：適用人群為發病5天以內的成人和青少年(12-17歲，體重≥40kg)。用法：300mg奈瑪特韋（2片）與100mg利托那韋同時服用，每12小時一次，連續服用5天。

2.阿茲夫定：適用人群為發病5天以內的成人。用法：5mg阿茲夫定（5片），每天1次，連續服用7天，最多14天。

3.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液用于治療輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分別為1000mg，在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后，經靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/min的速度靜脈滴注，二藥之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對患者進行臨床監測，并在輸注完成后對患者進行至少1小時的觀察。

4.靜注COVID-19特異性人免疫球蛋白：可在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。使用劑量為400mg/kg，靜脈輸注，根據患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數不超過5次。

5.康復者恢復期血漿：重型COVID-19患者可以從早期輸注高滴度恢復期血漿中獲益。可在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。輸注劑量為200～500ml（4～5ml/kg），可根據患者個體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。

（六）免疫治療

1.糖皮質激素。對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的重型和危重型患者，酌情短期內（不超過10日）使用糖皮質激素。建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質激素，以減少副作用。

2.白介素-6受體阻滯劑（托珠單抗）。對于重型、危重型且實驗室檢測IL-6水平升高者可試用。用法:首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時間大于1小時；首次用藥療效不佳者，可在首劑應用12小時后追加應用一次（劑量同前），累計給藥次數最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。

（七）抗凝治療。用于具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型、重型、危重型患者，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發生血栓栓塞事件時，按照相應指南進行治療。

六、危重型COVID-19的治療

（一）ARDS的治療

1.鼻導管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均應立即給予氧療。接受鼻導管或面罩吸氧后，短時間(1～2小時)密切觀察，若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善，應使用經鼻高流量氧療(HFNC)或無創通氣(NIV)。

2.經鼻高流量氧療或無創通氣。PaO2/FiO2低于200mmHg應給予經鼻高流量氧療(HFNC)或無創通氣(NIV)。接受HFNC或NIV的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應大于12小時。

HFNC初始參數設置為流量40～50L/min，FiO2為100%，使用期間密切觀察生命體征和氧合情況，若氧合狀態進行性發展至PaO2/FiO2＜200mmHg，或血氧飽和度（SpO2）＜93%伴或不伴有RR＞30次/分，預示HFNC成功率低，可轉為無創通氣（NIV）。

NIV根據潮氣量及氧合改善情況進行參數設置。若短時間(1～2小時)治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數、潮氣量過大或吸氣努力過強等，提示NIV治療療效不佳，應及時進行有創機械通氣治療。

3.有創機械通氣。一般情況下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強的患者，應考慮氣管插管，實施有創機械通氣。

目前沒有判斷患者是否需要氣管插管的公認方法，但鑒于重型、危重型患者低氧血癥的臨床表現不典型，不應單純把PaO2/FiO2是否達標作為氣管插管和有創機械通氣的指征，而應結合患者的臨床表現和器官功能情況實時進行評估。

對于PaO2/FiO2＜150mmHg、意識障礙、血流動力學不穩定、呼吸窘迫、或在接受了無創機械通氣或HFNC后仍然低血氧的患者，給予氣管插管、有創機械通氣。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當的有創機械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。

4.體外膜肺氧合（ECMO）。對于危重型COVID-19患者，在實施肺保護通氣和俯臥位通氣后，仍然出現難治性低氧血癥和/或高碳酸血癥的，在經驗豐富的醫院，可以盡早實施ECMO。

（二）凝血功能監測與抗凝治療

1.凝血功能監測。所有新冠病毒感染住院患者均應動態監測血小板計數、PT、APTT、纖維蛋白原、國際標準化比值（INR）和D-二聚體的變化。

2.抗凝治療。所有新冠病毒感染住院患者均建議使用預防量的低分子肝素，或在監測血凝情況下應用普通肝素；對于新冠病毒感染伴有D-二聚體升高患者均強烈建議使用預防量的低分子肝素，或在監測血凝情況下應用普通肝素；對于重型和危重型COVID-19患者伴有VTE者，按照VTE原則采用治療量的低分子肝素，或在監測血凝情況下應用普通肝素（排除肝素使用的禁忌證）；有明確的肝素使用禁忌證者，建議使用利伐沙班等抗凝制劑。所有的住院患者均應接受血栓預防的治療和相關措施。

（三）營養支持治療。重型和危重型COVID-19患者感染后機體代謝狀態發生迅速變化，呈現高代謝特征，導致凈氮丟失增加及負氮平衡。因此對于重型和危重型COVID-19患者，推薦實施早期營養風險評估和治療（入住ICU24～48小時內可開始實施營養治療）。

重型、危重型COVID-19患者往往存在經口進食困難，胃動力排空功能較好的患者選擇鼻胃管途徑，胃排空障礙的患者選擇鼻空腸管途徑。當腸道有功能且能安全使用時，應使用腸內營養（EN）。對不能耐受腸內營養全熱卡管飼喂養者，可給予腸外營養（PN），即優先使用腸內營養。

營養治療目標：入住ICU早期（第1周）營養治療目標攝入熱卡為20～25kcal/kg（若BMI＜30kg/m2，按實際體重；肥胖患者按校正體重）；入住ICU晚期，根據患者臨床表現適當增加熱卡攝入，達到30～35kcal/kg。每日蛋白質攝入量1.2～1.5g/kg。

（四）急性心肌損傷的管理。目前尚未有“新冠相關心肌炎”的統一診斷標準，國際上采用的標準多為：1.有胸悶胸痛，呼吸困難等典型心肌炎的臨床表現；2.COVID陽性；3.心內膜活檢確診或肌鈣蛋白（cTNI/cTNT）升高和/或降低超過第99百分位上限，且無心肌缺血的臨床證據，可伴B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平升高且有影像學證據。

新冠感染相關心肌炎的治療根據臨床嚴重程度不同而異。對嚴重的心肌炎病例，可考慮使用靜脈丙種球蛋白、甲基強的松龍、托珠單抗等。

爆發性心肌炎導致嚴重心衰或心源性休克時，應使用血管活性藥物、正性肌力藥物或機械循環支持，包括VA-ECMO。存在左室功能障礙證據時，按照心衰指南指導進行藥物治療。

（五）慢性腎臟病、急性腎損傷的治療。COVID-19患者急性腎損傷的發生與不良短期結局(如住院死亡)風險的增加密切相關。對重型COVID-19合并AKI、SIRS、MODS、CSS等患者，及時開展血液凈化等腎臟替代療法具有非常重要的意義。血液凈化技術包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等，特別是CRRT在既往SARS、MERS及其他膿毒血癥的搶救治療中發揮重要作用。

（六）兒童多系統炎癥綜合征(MIS-C)。治療原則是多學科合作，盡早抗炎、糾正休克和凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時抗感染治療。無休克者首選靜脈用丙種球蛋白(IVIG)2g/kg，病情無好轉時加用甲潑尼龍1～2mg/kg/日或托珠單抗等強化治療；合并休克者首選靜脈用丙種球蛋白(IVIG)聯合甲潑尼龍1～2mg/kg/日；難治性重癥患兒應用大劑量甲潑尼龍（10～30mg/kg/日）沖擊或加用托珠單抗等免疫治療。建議常規使用低劑量阿司匹林治療［3～5mg/（kg?d），最大劑量81mg/d］，直至血小板計數和冠狀動脈均恢復至正常。但對于有活動性出血或嚴重出血風險或血小板計數≤80×109/L的MIS-C患兒則避免使用，以免加重出血風險。

（七）重型、危重型COVID-19中醫治療

1.疫毒閉肺證

臨床表現：發熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數。

推薦處方：化濕敗毒護陰方

基礎方劑：生麻黃6g、杏仁9g、生石膏30g（先煎）、甘草3g、厚樸15g、蒼術15g、草果10g、茯苓15g、生大黃5g（后下）、葶藶子10g、檳榔10g、知母10g、僵蠶10g、玄參30g、赤芍10g。

服法：每日1～2劑，水煎服，每次100ml～200ml，一日2～4次，口服或鼻飼。

2.熱結陽明，陰津耗竭證

臨床表現：發熱口渴，胸悶乏力，厭食，煩躁，大便干結，或數日不大便，或先有腹瀉近日不大便。舌紅降苔黃燥或無苔，脈沉細數，或浮大而數。

推薦處方：知母30g、生地30～60g、麥冬30g、青蒿15g、大黃10～30g（后下）、赤芍30g、玄參30g、厚樸15g、丹皮15g、炒杏仁10g、葶藶子15g、生甘草6g。

服法：每日1～2劑，大黃量可以增加，以大便通暢為要，水煎服，每次100ml～200ml，每日2～4次，口服或鼻飼。

3.氣陰兩虛，邪伏陰分證

臨床表現：發熱以午后及夜間為重，汗出，口渴心煩，神疲乏力，胸悶氣短，大便正常或干結。舌質淡紅或干紅，少苔或無苔，脈細數。