原標(biāo)題：濟(jì)南市啟動(dòng)2023年醫(yī)保基金交叉檢查發(fā)布首批醫(yī)保基金使用負(fù)面清單

來源：海報(bào)新聞

原標(biāo)題：濟(jì)南市啟動(dòng)2023年醫(yī)保基金交叉檢查發(fā)布首批醫(yī)保基金使用負(fù)面清單

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大眾網(wǎng)記者 徐玲 通訊員 夏天 濟(jì)南報(bào)道

記者從近日召開的濟(jì)南市醫(yī)保基金監(jiān)管暨打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作推進(jìn)會(huì)上獲悉，自8月起至11月底，濟(jì)南市醫(yī)保局將在全市14個(gè)區(qū)縣（包括濟(jì)南高新區(qū)、南部山區(qū)，下同）分批組織開展醫(yī)保基金交叉檢查，依法依規(guī)查處、嚴(yán)格嚴(yán)肅處理違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

聚焦重點(diǎn) 區(qū)縣互查

據(jù)了解，今年的檢查內(nèi)容將聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、精神類疾病、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，聚焦虛假就醫(yī)、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為，并對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品耗材，以及其他出現(xiàn)異常增長的藥品耗材基金使用情況予以重點(diǎn)關(guān)注。

為避免“人情干擾”，本次檢查實(shí)行交叉互檢的方式，市醫(yī)保局按照“雙隨機(jī)一公開”監(jiān)管的原則，確定參檢區(qū)縣和被檢區(qū)縣分組以及被檢查對(duì)象。根據(jù)每個(gè)區(qū)縣醫(yī)保基金使用量排名，結(jié)合接受檢查頻次等情況，從排名前5位的政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、排名前3位的長期護(hù)理機(jī)構(gòu)中，各隨機(jī)抽取1家機(jī)構(gòu)作為檢查對(duì)象；從排名前10位的定點(diǎn)藥店（優(yōu)先選取雙通道藥店）中抽取2家進(jìn)行檢查。檢查范圍是2021年7月1日至2022年12月31日的醫(yī)療保障基金使用情況。

清單化管理 標(biāo)準(zhǔn)化檢查

會(huì)上還印發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金問題清單管理制度的通知》，在總結(jié)梳理近年來日常費(fèi)用審核稽核、各類醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)使用醫(yī)保基金問題的基礎(chǔ)上，發(fā)布了《濟(jì)南市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金問題清單》（第一批），涉及46條違規(guī)行為，包括重復(fù)收費(fèi)20條、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)15條、分解項(xiàng)目收費(fèi)2條、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算2條、串換醫(yī)用耗材（診療項(xiàng)目）7條，以此督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范使用醫(yī)保基金，促進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)督檢查工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化。

市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，負(fù)面清單實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，成熟一個(gè)發(fā)布一個(gè)。問題清單發(fā)布后，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要舉一反三、進(jìn)行再細(xì)化，比如：“超醫(yī)保目錄限定支付范圍報(bào)銷藥品費(fèi)用”問題，要認(rèn)真對(duì)照《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》進(jìn)行細(xì)化梳理。同時(shí)，第一時(shí)間開展自查自糾，全面及時(shí)抓好問題整改，并主動(dòng)退繳違規(guī)資金。各級(jí)醫(yī)保部門要將問題清單列入日常費(fèi)用審核和基金監(jiān)督檢查重點(diǎn)管理，對(duì)檢查前按規(guī)定主動(dòng)及時(shí)退繳違規(guī)資金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法從輕、減輕或者免除行政處罰；對(duì)拒不自查自糾、不及時(shí)退繳違規(guī)資金的，依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理。

織密“三層網(wǎng)” 守好“救命錢”

為預(yù)防和減少違規(guī)使用醫(yī)保基金行為發(fā)生，濟(jì)南市加快推進(jìn)智能審核監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，織密事前事中事后智能監(jiān)管三層網(wǎng)。

事前提醒方面，在醫(yī)院端設(shè)置了重復(fù)開藥、重復(fù)檢查提醒等31條規(guī)則，已實(shí)現(xiàn)對(duì)全市1384家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5919個(gè)科室、近1.5萬余名醫(yī)生診療行為的監(jiān)督。2022年累計(jì)提醒1385萬人次，阻斷不合理診療項(xiàng)目和藥費(fèi)支出6796.38萬元。

事中審核環(huán)節(jié)，設(shè)置超量開藥、藥癥不符等10項(xiàng)違規(guī)和38項(xiàng)可疑行為規(guī)則，涵蓋81.2萬個(gè)藥品、12.5萬個(gè)診斷行為、6.6萬個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目、116個(gè)病組，對(duì)審核出來的不合理費(fèi)用予以拒付，守好基金出口。

事后監(jiān)管方面，積極爭取醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管全國試點(diǎn)，探索構(gòu)建以大數(shù)據(jù)分析為先導(dǎo)的快捷、精準(zhǔn)、高效的基金監(jiān)管新模式，破解醫(yī)保基金監(jiān)管工作中欺詐騙保行為發(fā)現(xiàn)慢、發(fā)現(xiàn)難、鎖定難的問題,有效提升基金監(jiān)管效能和精準(zhǔn)性，促進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管能力整體躍升。

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