原標題：山東提升醫保服務質效，加快定制型商保異地結算理賠

來源：舜網

原標題：山東提升醫保服務質效，加快定制型商保異地結算理賠

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7月1日上午，山東省政府新聞辦公室舉行“抓改革創新　促高質量發展”主題系列新聞發布會，邀請省醫保局負責同志等介紹山東提升醫保服務質效，筑牢群眾健康保障情況。

山東集采藥品和醫用耗材貨款直接結算已實現全覆蓋

發布會上，山東省醫療保障局副局長李博介紹，今年以來，山東持續提升醫保服務質效，全力筑牢健康保障網，努力降低群眾就醫購藥負擔。

門診慢特病跨省結算“再升級”。2022年，山東就在全國率先實現高血壓、糖尿病等5種門診慢特病跨省直接結算，直接結算率超過90%。去年12月，又新增5種病種納入跨省直接結算范圍，并完成全國首例冠心病病種跨省直接結算。截至今年6月底，全省支持新增門診慢特病跨省直接結算的醫療機構達2859家。

醫保基金結算按下“加速鍵”。今年1月起，山東全面啟動醫保基金與醫保定點醫藥機構即時結算改革，在給定點醫藥機構提前撥付資金的基礎上，把原本一個多月的結算周期壓縮到15個工作日以內，減輕了醫藥機構的資金壓力。3月，實現了全省醫保基金即時結算全覆蓋。

醫保與醫藥企業直接“牽手”結算。目前，山東集采藥品和醫用耗材貨款直接結算已經實現全覆蓋，結算周期從平均6個月以上縮短到27天，加速了醫藥企業資金回籠，節省了運行成本。

基本醫保與城市定制型商保“一站式”同步結算。山東創新推出“醫保+定制型商保”一體化結算平臺，打破部門間的數據壁壘。目前，山東省16市均推出定制型商業醫療保險，群眾看病結算時，“醫保+定制型商保”一體化結算平臺自動計算基本醫保和定制型商保的報銷金額，“醫保報銷+定制型商保賠付+個人自付”一次結清，不用多處往返。目前，全省16市已全部上線該平臺。

長期護理保險擴面提質。山東在長期護理保險領域持續探索創新，在全國率先實現職工長期護理保險全覆蓋的基礎上，2022年全面啟動居民長期護理保險，參保人數和試點范圍均走在全國前列。截至5月底，全省有5444萬人參保，65萬人享受過護理待遇。

提前3個月實現全覆蓋目標，山東省推進醫保基金即時結算改革落地

發布會上，山東省醫療保險事業中心主任王京波介紹，山東省全面推進醫保基金即時結算改革。目前，山東省省內共有兩種即時結算模式：以濱州市為代表的即時結算模式，按日按筆申報撥付，提高撥付頻次。具體來說，就是將月批量申報撥付，提速至旬、周、日，通過增加撥付次數，為醫療機構運行提供持續的現金流。

以濟南、青島等其他市為代表的即時結算模式，通過優化傳統結算方式，最大限度壓縮月結算時長，實現當月申報、當月結算。

具體來說，每月前5個工作日內醫療機構完成費用申報，醫保部門審核后5個工作日內完成撥付，將月結算周期由原來的30個工作日壓縮到15個工作日以內，結算效率大幅提升。

在全省推進方面，原計劃于6月底前實現各統籌區全覆蓋。具體工作中進一步搶前抓早、謀定快干，于3月底前實現了全覆蓋目標。

年底前全面實現定制型商保省內異地和跨省異地免申直賠

發布會上，省醫保局二級巡視員李偉光介紹，基本醫保與定制型商保(惠民保)等同步結算方面，主要是通過整合資源和信息共享等方式，促進基本醫保、定制型商業醫療保險等“一站式”查詢、結算、賠付，有效減少參保群眾“墊資跑腿”，支持商保公司降低運營成本。

上線基本醫保與定制型商保一體化同步結算平臺。投保人員醫療費用經基本醫保報銷后，由同步結算平臺自動識別并計算惠民保賠付金額，實現惠民保與基本醫保的“一站式”同步結算。

加快推進實現定制型商保異地結算理賠。會同承保公司持續優化理賠流程，通過調整完善省異地就醫系統、商保結算理賠系統，推動實現數據信息準確同步。參保地商保結算理賠系統根據異地就醫數據，自動篩選并計算生成理賠結果，投保人無需提交申請材料，由承保公司在規定時限內直接將理賠款打入投保人員的社保卡或個人指定銀行賬戶。目前，濟南、淄博、煙臺、濰坊和威海5個試點市已打通省內異地結算理賠，正加快擴大城市范圍和跨省異地理賠結算，2025年底前將全面實現定制型商保省內異地和跨省異地免申直賠。

無需跑腿，長期護理保險待遇申請可網辦

發布會上，李偉光介紹了山東在便利參保人申請長期護理保險待遇、拓寬便民服務渠道方面采取的舉措。

山東自2024年7月起，在全省范圍內實現長期護理保險待遇申請的網上辦理，失能參保人無需到達現場，只需參保人或其親屬輕輕一點手機小程序，就能輕松完成長期護理保險待遇的申請，實現了“讓數據多跑路，讓群眾少跑腿”。

具體操作方式也非常簡單，參保人只需打開支付寶或微信，搜索所在城市的醫保小程序，比如“魯醫保”“濟南醫保”“山東長護險”等。進入小程序后，在辦事大廳中找到“長期護理保險待遇申請”選項。根據頁面提示，填寫參保人的相關病情、失能狀況自評等信息，這些信息將作為失能等級評估的重要依據。同時，參保人可以自主選擇心儀的護理機構，這是保障個人權益的重要環節。選擇好護理機構后，上傳申請表、社保卡、病歷等相關附件材料。完成這些步驟后，點擊提交，申請就正式完成了。

發布會上，濟南市醫保局黨組書記劉航英介紹，濟南作為長期護理保險國家試點城市，目前，全市已開展長期護理服務的定點護理機構達245家，醫師、護師、康復師、護理員累計達1.1萬余人。

原標題：山東提升醫保服務質效 加快定制型商保異地結算理賠

作者：李焜染

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