8月1日，山東省醫(yī)保局召開新聞通報會，通報了2019年以來全省打擊欺詐騙保階段性情況及成果，公布《問政山東》曝光問題的處理結(jié)果，并宣布新一輪打擊欺詐騙保專項行動啟動。

今年以來，山東省醫(yī)保局部署開展了打擊欺詐騙保專項治理。自6月11日開始，省、市兩級同步開展為期一個月的打擊欺詐騙保“風(fēng)暴行動”。大眾日報·新銳大眾記者從山東省醫(yī)保局了解到，今年以來，特別是5月23日《問政山東》節(jié)目播出以來（截至7月15日），全省共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)51889家、占定點醫(yī)藥機構(gòu)總數(shù)的79.26%；其中，約談?wù)?747家，通報批評829家，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1264家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議855家，行政處罰123家，移交司法機關(guān)5家，追回醫(yī)保基金5421.49萬元。

《問政山東》反映問題整改情況

菏澤兩家民營醫(yī)院虛假住院騙保問題

（一）連夜趕赴現(xiàn)場，查辦曝光案件。5月23日《問政山東》播出當晚，省醫(yī)保局成立督導(dǎo)組，連夜驅(qū)車趕赴菏澤“掛牌督辦”，指導(dǎo)當?shù)蒯t(yī)保等部門突擊檢查涉事醫(yī)院。菏澤萬和醫(yī)院采取拉人頭虛假住院、財務(wù)及藥品進銷存數(shù)據(jù)造假等方式騙取醫(yī)保基金。菏澤中大慈善醫(yī)院套餐式檢查和治療、耗材超標準加成造成醫(yī)保基金損失。目前，當?shù)蒯t(yī)保部門已經(jīng)解除兩家醫(yī)院的定點服務(wù)協(xié)議，追回中大慈善醫(yī)院騙取的醫(yī)保基金18.8萬元，并罰款94萬元。當?shù)毓矙C關(guān)已經(jīng)對萬和醫(yī)院進行立案偵查，對13名犯罪嫌疑人采取了逮捕、監(jiān)視居住、取保候?qū)彽刃淌聫娭拼胧Ｐl(wèi)生健康部門已經(jīng)責(zé)令萬和醫(yī)院和在該醫(yī)院注冊的112名醫(yī)護人員暫停執(zhí)業(yè)。紀檢監(jiān)察部門對在醫(yī)院準入審批、定點協(xié)議簽訂和醫(yī)保基金監(jiān)管等方面失職瀆職的衛(wèi)健、人社和醫(yī)保等部門的17名公職人員進行了問責(zé)。

（二）開展“風(fēng)暴行動”，整治醫(yī)療亂象。針對《問政山東》曝光問題，自6月11日開始，省、市兩級同步開展為期一個月的打擊欺詐騙保“風(fēng)暴行動”。“風(fēng)暴行動”期間，省醫(yī)保局組成了6個檢查組，對醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立資質(zhì)、人員執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療設(shè)備審批手續(xù)和醫(yī)保定點協(xié)議落實情況，以及是否誘導(dǎo)住院、介紹病人返現(xiàn)回扣，是否虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、串換藥品、耗材和診療項目，是否掛床住院、冒名住院、虛假住院、無指征住院、低標準入院，是否超標準收費、不合理收費等8個方面重點問題展開全面檢查。針對《問政山東》節(jié)目曝光問題，菏澤市以市委、市政府名義印發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制的意見》，綜合運用協(xié)議管理、智能監(jiān)控、網(wǎng)格化監(jiān)管、第三方評估等方式，將人防、物防、技防相結(jié)合，有序、有力、有效地把醫(yī)保基金開支納入監(jiān)管范圍。淄博市建立了市縣垂直管理的醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法體制、濟寧市在全省率先成立了專職的基金監(jiān)督檢查隊伍。全省各市縣醫(yī)保部門積極創(chuàng)新監(jiān)管方式，采取集中稽查、突擊暗訪和區(qū)縣之間交叉檢查等方式，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查頻次和力度。

威海兩家公立三甲醫(yī)院違規(guī)收費問題

7月25日《問政山東回頭看》播出后，省醫(yī)保局成立了由分管負責(zé)同志為組長、基金監(jiān)管處、醫(yī)保中心和相關(guān)專家等7名同志組成的問題整改工作督導(dǎo)組，對節(jié)目曝光問題涉及的兩家醫(yī)院進行了深入細致地調(diào)查，查清事實真相，及時處理了投訴人反映的有關(guān)問題。

1.汪女士反映威海市立醫(yī)院多收其家屬楊某檢查、治療費問題。2019年1月28日起，楊某因病在威海市立醫(yī)院住院111天。3月4日，醫(yī)院為楊某臥位高壓吸氧1次，但多記坐位高壓吸氧1 次，多記費用80元；3月23日，為楊某臥位高壓吸氧1次，但按160次記賬，多記費用25440元；4月13日，為楊某顱腦和胸部兩個部位CT平掃檢查各1次，但均按2次計費，多記費用1000元。共多記費用26520元，需要醫(yī)保基金支付部分，醫(yī)院已經(jīng)在6月4日患者家屬反映問題時撤回了相關(guān)的費用上傳記錄，暫停了結(jié)算；患者個人自付部分，7月26日在《問政山東》節(jié)目記者、督導(dǎo)組和威海市有關(guān)部門工作人員見證下，經(jīng)溝通協(xié)商，醫(yī)院向患者退還多收取的費用并道歉。

2.張女士反映威海市中心醫(yī)院多收其丈夫鄒某一次性耗材費問題。鄒某2015年在威海市中心醫(yī)院住院期間發(fā)生CT檢查、高壓氧艙治療等9項費用，2016年12月威海市文登區(qū)人力資源和社會保障局已經(jīng)認定違規(guī)并作出相應(yīng)處理。醫(yī)院多收鄒某高壓氧艙治療中“呼吸回路”和“呼吸面罩”耗材費用77元，經(jīng)查實為手術(shù)室上傳費用，而不是高壓氧艙科上傳。按照威海市醫(yī)療服務(wù)價格政策，“呼吸回路”屬于手術(shù)室可以單獨收費的一次性耗材，“呼吸面罩”不屬于可單獨收費的一次性耗材，據(jù)此認定醫(yī)院違規(guī)收取“呼吸面罩”費用33元。

3.延伸檢查涉事兩家醫(yī)院。省醫(yī)保局在妥善處理節(jié)目曝光問題基礎(chǔ)上，抽調(diào)相關(guān)專家會同威海市醫(yī)保局，自7月26日至29日對兩家醫(yī)院展開了4天的延伸調(diào)查，調(diào)取了兩家醫(yī)院近兩年的HIS系統(tǒng)、進銷存系統(tǒng)數(shù)據(jù)上億條，重點檢查高壓氧艙治療、CT檢查、磁共振檢查、手術(shù)室“呼吸面罩”等一次性耗材使用情況，發(fā)現(xiàn)兩家醫(yī)院均不同程度地存在違規(guī)收費、多記費用、出院帶治療等問題。督導(dǎo)組已經(jīng)責(zé)成威海市醫(yī)保部門會同有關(guān)部門進一步深入調(diào)查、核實違規(guī)問題及涉及金額，確定違法違規(guī)性質(zhì)，依法依規(guī)作出相應(yīng)處理。目前，威海市檢查組正在深入調(diào)查工作中。

新一輪打擊欺詐騙保專項行動啟動

根據(jù)《問政山東回頭看》節(jié)目曝光問題，結(jié)合欺詐騙保違法行為的新趨勢、新走向、新特點，經(jīng)省醫(yī)保局研究，決定在前期“風(fēng)暴行動”的基礎(chǔ)上，全省開展為期三個月的新一輪打擊欺詐騙保專項行動，重點突出“四個延伸”：在查處對象上，由基層醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)向公立二級及三甲醫(yī)療機構(gòu)延伸；在查處內(nèi)容上，由過去掛床住院、 虛假發(fā)票等易發(fā)現(xiàn)、易檢查的騙保行為向串換藥品、違規(guī)收費、過度檢查、虛增診療項目，以及未經(jīng)許可配置使用大型醫(yī)用設(shè)備套取基金等技術(shù)性、隱蔽性強的騙保行為延伸；在查處方式上，由單一部門稽核檢查向多部門聯(lián)合執(zhí)法檢查延伸；在查處手段上，由線下人工審核向線上智能監(jiān)控延伸，促進醫(yī)保基金監(jiān)管工作向縱深發(fā)展，切實維護醫(yī)保基金安全。

目前全省16市相繼出臺了工作方案，組成了檢查組，正按全省統(tǒng)一部署，開展新一輪專項行動。（據(jù)新銳大眾）

[責(zé)任編輯：楊凡、彭芳]

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