智慧巡診查房養老機構 綠色通道優先轉診治療

醫養結合 海淀區老年人有福氣

老年人最關注什么？一定是健康。健康的老年離不開醫療的護航。醫療和養老到底如何結合，如何才能讓老年人健康地度過晚年？記者了解到，海淀區正在探索通過多層面的醫養結合服務，為不同需求的老年人提供健康服務。

醫養平臺智慧巡診

APP 微信……顯示查房結果

醫養結合聯合體，是海淀區為養老機構老年人提供健康服務進行的探索。張老先生就是醫養結合聯合體的受益者。

張老先生今年82歲，住在上莊鎮敬老院。老人常年血壓偏高，但由于種種原因，一直沒有到醫院進行比較系統的調整。最近，上莊鎮社區衛生服務中心的全科醫生前來巡診時發現老人血壓偏高。“血壓持續偏高控制不好，容易引發心腦血管事件。”上莊鎮社區衛生服務中心與醫養結合聯合體內的牽頭醫院之一、北京老年醫院取得聯系，由老年醫院心內科專家為老人進行了遠程會診。很快，專家給出了降壓用藥的調整方案。經過幾次調整用藥，現在張老先生的血壓已經控制得非常理想。

記者了解到，目前海淀區正在進行試點的醫養結合聯合體，由北京老年醫院和海淀醫院提供技術支撐，納入上莊社區衛生服務中心、蘇家坨社區衛生服務中心、溫泉社區衛生服務中心、北安河社區衛生服務中心、聶各莊社區衛生服務中心、上莊鎮敬老院、溫泉敬老院、香山老年公寓。其中，上莊鎮敬老院開通了綠色轉診通道服務。聯合體內的不同機構之間通過遠程智慧平臺聯系起來。

現在，社區醫療機構的醫生每周都要到養老機構去巡診查房，“三個月為1周期，這種巡診可不是醫生走走看看那么簡單，而是要落實進行一系列巡診服務。”巡診中，社區醫務人員不僅要完成老年人的日常生活能力評估、營養評估、抑郁評估等標準評估項目，還要針對老人特殊病情進行個性化巡診查房。每個周期結束時，醫生將對老人的身體情況進行階段小結。如果醫生在巡診中遇到了不能解決的難點問題，就可以通過遠程智慧醫養平臺，與三級醫院的專家或專科醫師開展遠程查房式會診服務。

有了智慧巡診平臺，無論任何一名醫生去巡診，都能保證查房的質量。查房不僅給老人看了病，更改善了老人的精神狀態、營養狀況和綜合健康狀況，真正做到了全方位的慢病管理。遠程醫養智慧巡診平臺還面向敬老院老人的家屬開放，老年人的家屬可以通過手機APP或者微信來查看每次查房結果以及老人的日常生活狀況，平臺還可以幫助代購藥品等。據介紹，經過一年的巡診查房實施慢病管理，現在試點的養老機構老人的高血壓報警率由原來的90%降低至11%，老年抑郁率由原來的21%降低至現在的7.62%，營養不良率由原來的42%降低至26%，跌倒風險率由90%降低至82%，有效控制養老機構的慢性疾病、營養狀況、精神狀態等情況。

綠色通道雙向轉診

優先門診診療住院治療

李老先生今年76歲，住在溫泉敬老院。老人長時間飲食狀況不好。最近，溫泉鎮社區衛生服務中心的醫生在巡診中發現，老人出現了嗜睡、呼叫不應等現象。于是，醫生為老人測量血壓后，發現他的血壓很低。血壓高了是健康隱患，血壓低了更要關注，何況老人的血壓還在持續下降。醫生立刻開啟遠程會診平臺，與北京老年醫院的老年示范科醫生取得聯系。很快，李老先生的病情得到了初步診斷：低血容量性休克。隨即，醫院開通綠色通道，呼叫120，轉診！步步銜接，李老先生迅速被轉到北京老年醫院急診科。經過搶救治療，李老先生的病情得到緩解。現在，老人身體狀況已經恢復正常。

分級診療、綠色通道、雙向轉診、優先救治，正是醫養結合聯合體的特色之一。北京老年醫院有關負責人介紹說，目前，三級醫療機構的遠程技術支持基層醫療機構開展醫療服務、公共衛生服務和上門到養老機構和居家的巡診服務。在老人的病情發展到需要去醫院門診檢查或住院時，通過平臺實現綠色通道轉診服務，醫院為老人提供優先門診診療和住院治療。對于居家養老的老年人，醫養結合聯合體也在探索建立居家養老服務體系。遠程智慧醫養結合服務平臺采取“專人做專事”，重點支持社區的養老驛站日常居家養老服務。平臺為養老驛站提供規范化個案管理方案，通過實施標準化方案，養老驛站工作人員挖掘轄區內老人需求，然后利用平臺派單給專業的為老服務公司，提供北京市要求的助醫、助餐、助浴等“十助”服務，做到協同運營、資源共享、節約成本、專業服務的為老服務模式。

如今，醫養結合聯合體內的所有基層機構，都可以通過遠程醫療直通兩家技術支撐醫院的27個科室。其中，北京老年醫院開通了心內科、呼吸科、老年科、精神心理科、卒中科等25個老年人常見疾病相關科室；海淀醫院開通內分泌科和神經內科兩個科室。27個科室均已配備遠程醫療設備，每位遠程出診的醫生手機都安裝了移動便捷的APP 軟件，按照排班時間在手機終端出門診，提供遠程醫療服務。記者了解到，現在海淀區正準備建立全區層面醫養結合聯合體。除了正在進行試點的醫療機構外，海淀轄區內的10余家三級醫院、48家養老機構以及為老服務組織等都表示愿意加入到醫養結合聯合體。

三個層面提供服務

老年人健康醫養全覆蓋

海淀區衛生健康委有關負責人表示，目前，海淀區從養老機構、社區托養機構以及居家老年人三個層面提供對各類老年群體的醫療服務保障，通過機構毗鄰設置、簽訂服務協議、基層醫療機構為居家老年人提供家醫簽約服務等方式，實現老年人健康醫養全覆蓋。

在區級層面，統籌醫療衛生與養老服務資源布局，建立健全老年康復醫聯體，推進老年病醫院、康復醫院建設，支持符合條件的醫療機構向老年康復護理醫院轉型，建立區級醫養結合服務中心。

在街道鄉鎮及居委會村委會層面，海淀區通過指導養老服務設施與衛生、助殘等公共服務設施統籌布局互補共享，針對需求建設醫養結合特色養老院或支持原有養老院實現轉型，鼓勵培育社區或村醫養結合服務中心，滿足失能、失智、精神殘疾以及計劃生育特殊困難老年人的實際需求。

海淀區二里莊社區衛生服務中心旁邊就是優護萬家養老照料中心，這里主要面向失能、失智老人開放。優護萬家養老照料中心有關負責人介紹說，照料中心設有66張床位，已經全部住滿。最近住進來的韓老先生是一位典型的失能老人：腦梗病史長達20年，7年前查出罹患前列腺癌，還安裝過心臟起搏器。現在，他常年插著鼻飼管、導尿管，長期臥床，家人在照顧老人的日常生活起居上已經力不從心，加上鼻飼管、導尿管還需要管道維護，更是感覺照顧起來難上加難。韓老先生住進照料中心后，家人發現照料中心的服務特別細致：老人戴著鼻飼管，吃飯是大問題，照料中心可以提供原漿飲食，每日分五次由照護師進行鼻飼進餐；照料中心還為老人進行營養評估，每個月制定2次營養處方，按營養處方計劃，為老人提供喂食服務；每個月照料中心為老人理發1次，每天洗漱、剃胡子，每天晚上洗腳；每周洗澡、剪指甲……除了生活照顧外，這里每天都有醫師查房，每個月還有多學科查房，“送到照料中心，我們更放心。”

在居家及個人層面，海淀區結合《北京市居家養老服務條例》的實施，鼓勵家庭醫生團隊為老年人提供連續的健康管理服務，上門入戶為重點老年人群提供特色醫養服務。學院路社區衛生服務中心主任佘瑞芳說，目前社區中心已經成立了10支家庭醫生服務團隊，家醫團隊對需要體檢的老年人首先進行家醫簽約、建立健康檔案；待檔案基本信息完善后預約登記體檢；根據體檢結果，分類別進行相應的慢病管理，從而可以為轄區內老年人提供連續系統的管理。

社區高齡老人不少，家醫團隊為80歲以上老年人提供“一鍵式”服務。團隊每季度對已經安裝電話的老年人回訪，了解老人的身體狀況，并給予相應的健康指導；老人如果有需求，也可通過“一鍵式”電話進行咨詢，家庭醫生會針對老年人的具體情況給出建議及指導。2018年，社區中心為500位老年人進行了認知功能篩查；為70位健康老人推薦使用科學健腦云平臺，學習科學健腦知識鍛煉提升各項腦能力；對篩查出的大約40例輕度認知障礙患者提供治療方案和隨訪管理服務。社區中心還為癡呆患者的家屬提供心理支撐，每個月北京大學第六醫院的團隊都會來到社區，為癡呆患者的照料者進行心理疏導。

海淀區衛健委有關負責人表示，今后，海淀區還將不斷完善，逐步建立起老年人醫養結合服務體系的整體架構，實現在養老服務體系中提供醫療服務支撐，各類老年群體基本醫療服務全覆蓋，讓老年人得到適宜、規范、便捷、連續的基本醫療服務。

本報記者 賈曉宏

[責任編輯：楊凡、彭芳]

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