齊魯網·閃電新聞4月29日訊 山東省政府新聞辦今天召開新聞發(fā)布會，會上，省醫(yī)保局介紹了國務院頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，《條例》將于5月1日起正式施行。這是醫(yī)療保障領域第一部行政法規(guī)，標志著醫(yī)保基金進入依法監(jiān)管的新階段。

定點醫(yī)藥機構的職責和法律責任。定點醫(yī)藥機構包括定點醫(yī)療機構和零售藥店兩類主體，是醫(yī)保基金使用最為關鍵的主體，其醫(yī)保基金使用行為直接影響醫(yī)保基金安全和參保人的切身利益。《條例》規(guī)定，定點醫(yī)藥機構必須加強內部管理，遵守有關行為規(guī)范，提供合理必要的醫(yī)藥服務，禁止通過虛構醫(yī)藥服務、虛假就醫(yī)購藥、偽造變造有關資料等方式騙取醫(yī)保基金支出。《條例》區(qū)分定點醫(yī)藥機構的不同違法行為，分別規(guī)定了責令改正、約談有關負責人、責令退回基金、處以罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格、限制從業(yè)、給予處分等法律責任。

一是對違反管理制度的行為，如沒有專門負責醫(yī)保的機構或者人員，未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保基金使用有關數據，未按照規(guī)定保管財務賬目、處方、病歷以及未經參保人員或者其近親屬同意提供醫(yī)保范圍外的醫(yī)藥服務等，由醫(yī)保行政部門責令改正、約談負責人，拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。

二是對一般違法行為，如分解住院、過度診療、分解處方、重復收費、串換藥品或醫(yī)用耗材等，由醫(yī)保行政部門責令改正、約談負責人；造成醫(yī)保基金損失的，責令退回基金，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款，拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務。

三是對欺詐騙保的行為，如誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書等有關資料，責令退回基金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協議、吊銷執(zhí)業(yè)資格。同時，對定點醫(yī)藥機構因違法造成基金重大損失或者嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予5年的從業(yè)限制，并由有關部門依法給予處分。

參保人員的職責和法律責任。參保人員也是醫(yī)保基金使用的一個重要主體，其行為也直接影響醫(yī)保基金的安全和效益。《條例》規(guī)定，參保人持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)購藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，但不得重復享受待遇，不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金和實物或者獲得其他非法利益等。《條例》針對參保人的違法行為，規(guī)定了責令改正、責令退回醫(yī)保基金、暫停醫(yī)療費用聯網結算、處以罰款等法律責任。

一是對一般違法行為，如將本人醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，利用享受醫(yī)保待遇機會轉賣藥品，接受返還現金、實物等違規(guī)情形的，由醫(yī)保行政部門責令改正、退回基金，暫停聯網結算3個月至12個月；

二是對欺詐騙保行為，如使用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)、購藥，或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)保基金支出的，還應處以2倍以上5倍以下罰款。

閃電新聞記者 劉洋  濟南報道