惡性腫瘤、白血病患者異地放化療期間門診費用將可報銷

二檔繳費一級醫院報銷88%

兒童患三種疾病全額報銷

膠東在線網11月24日訊(記者 宋君 通訊員 劉紅玲 王洋 孫冠群)我市2018年居民醫保參保繳費工作啟動以來，不少市民關心居民基本醫療保險對住院、門診慢性病、普通門診等醫保待遇方面的規定。對此，記者采訪了市社保中心有關工作人員。

據介紹，居民基本醫療保險基金支付范圍包括參保居民在定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用、慢性病門診醫療費用、普通門診醫療費用、生育醫療費用、未成年居民意外傷害門診醫療費用等。

二檔繳費的 一級醫院按88%報銷

在一個醫療保險年度內，參保居民因病住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標準至最高支付限額以內的，根據醫院等級按以下標準支付。

(一)按一檔繳費的，在實施基本藥物制度的一級醫院發生的住院醫療費用按83%支付(基本藥物按90%支付)，在未實施基本藥物制度的醫院住院的按60%支付；二級醫院按58%支付；三級醫院按45%支付。

(二)按二檔繳費的，一級醫院按88%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫院按70%支付，三級醫院按60%支付。

參保居民符合計劃生育政策的孕產婦產前檢查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次1000元。

住院醫療費用報銷的起付標準：一級醫院300元，二級醫院500元，三級醫院800元。惡性腫瘤患者，在一個醫療保險年度內因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。

市社保中心工作人員介紹，“起付線”是指基本醫療保險進行報銷額計算起點，起付標準之下的費用由參保人員自己支付。

兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病的住院費用全額報銷

急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病病情嚴重，治療費用高，為了切實保障患兒和家庭的醫療需求，我市對患這三類疾病的14周歲(含)以下兒童實行定點救治、規范診療、限額管理、全額報銷。其中，急性白血病包括急性淋巴細胞白血病和急性早幼粒細胞白血??；先天性心臟病包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉和先天性肺動脈瓣狹窄；唇腭裂包括單側唇裂、雙側唇裂、單側腭裂、雙側腭裂、鼻畸形(矯正術)和牙槽突裂。

限額以內的醫療費用由居民醫療保險和醫療救助按比例分擔，其中居民醫療保險承擔80%，醫療救助承擔20%，超出限額部分由醫療機構承擔。

二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付

據介紹，我市建立居民基本醫療保險慢性病門診保障制度。門診慢性病分為甲類慢性病和乙類慢性病。參保居民患慢性疾病需在門診長期治療的，發生的門診醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付范圍。

參保居民中的門診慢性病患者在協議定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，起付標準300元以上的部分，一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環胞素A的費用，其支付比例再提高10%。

甲類門診慢性病的門診支付待遇，二檔繳費的不設年(或有效期)支付限額，一檔繳費的按病種設年(或有效期)支付限額；乙類門診慢性病的門診支付待遇，按繳費檔次和病種，分別設不同的年(或有效期)支付限額。(門診慢性病種及限額標準附后)市社保中心提醒，居民所患的慢性病是否達到規定的病種標準，需要經過認定程序。首先，個人申請并經有門診慢性病認定資質的醫院診斷同意申報，再由參保地社保經辦機構統一組織查體鑒定和醫療專家審核鑒定，符合條件的，頒發《煙臺市居民基本醫療保險門診慢性病手冊》及《專用處方》后，居民方可享受門診慢性病醫療待遇。

普通門診醫療保障年最高支付限額200元

普通門診統籌基金主要用于支付參保居民因多發病、常見病在定點基層醫療機構就醫的醫保甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫療服務必需的醫療費用。

參保居民在指定的定點社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院就醫發生的符合規定的門診醫療費，由普通門診統籌基金按50%的比例支付，實行起付線和限額管理。參保居民在實行國家基本藥物制度的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用，其待遇支付不設起付線，其他醫療機構起付線為每次30元；年最高支付限額一檔繳費提高到100元，二檔繳費為200元。

為了強化未成年人的醫療保障，我市規定，參保未成年居民(包括各類在校學生)因意外傷害發生的符合規定的門診醫療費，超過60元以上的部分，由統籌基金支付90%，一個醫療保險年度內最高支付限額為3000元。一個醫療年度只負擔一次門診起付線。

二檔繳費居民本市非參保地二級以下定點醫療機構住院，無需辦理非參保地就醫手續

居民基本醫療保險實行定點醫療制度，參保居民可以在人社部門公布的定點醫院就醫。

(一)參保居民在本縣市區定點醫院住院就醫，在醫院辦理住院手續時，應向醫院住院處出示居民身份證或社會保障卡，未成年人可持居民戶口薄，辦理醫保登記手續。

在聯網結算的定點醫療機構均可實現即時結算，即在定點醫療機構就醫結束后，只需支付個人負擔部分。

(二)參保居民需在市內非參保地就醫，應辦理非參保地就醫手續。未經批準在非參保地住院的，發生的符合居民醫療保險政策范圍內住院費用，參保居民需先行自付10%費用后，再按居民繳費檔次規定的比例報銷。其中，按二檔繳費和享受二檔繳費醫療保險待遇的

參保居民，在本市行政區域內非參保地二級(含)以下定點醫療機構住院就醫，無需辦理非參保地就醫手續，在就診醫院按比例直接報銷。

參保居民患精神障礙疾病在我市行政區域內非參保地的收治精神類疾病定點醫療機構住院就醫，無需辦理市內非參保地就醫手續。

惡性腫瘤、白血病患者異地放化療期間門診費用將可報銷

(一)煙臺市域外轉診住院報銷政策。參保居民因治療需要轉診至煙臺市域外醫療機構，需由具備轉診資質的定點醫療機構提出異地轉診意見。轉診至《煙臺市城鎮基本醫療保險異地就醫轉入醫院目錄》內醫療機構的，其符合規定的醫療費用，個人首先負擔10%，非目錄內醫療機構，個人首先負擔20%，其余費用由轉出醫院按煙臺市居民基本醫療保險規定支付。

一檔繳費成年居民在市域外發生的符合政策規定的醫療費用，需回參保地結算。

未按規定辦理異地就醫或轉診手續的(急診、急救除外)在國家和省異地聯網平臺內的醫療機構發生的住院費用，需回參保地審核，符合政策范圍內的費用，個人首先自付50%，剩余部分按規定結算。在國家和省異地聯網平臺外的醫療機構發生的住院費用，居民基本醫療保險基金不予支付。

(二)異地居住住院報銷政策。參保居民在煙臺市域外居住，在由參保地社會保險經辦機構登記備案后的市外醫院發生的符合規定的住院費用，按居民基本醫療保險規定支付。參保居民異地居住就醫定點醫院選定后，一年之內不予變更。

(三)煙臺市域外急診住院報銷政策。參保居民在煙臺市域外因急診、急救發生的符合規定的異地住院費用，按居民基本醫療保險規定支付。

(四)省內異地就醫聯網醫院住院報銷政策。在省內異地就醫聯網醫院就醫人員(僅限享受二檔繳費醫療保險待遇的參保居民)發生的住院醫療費用，可直接在就醫醫院報銷，按省統一政策執行。即：起付標準(第一次住院700元，第二次住院300元)以上至統籌基金最高支付限額之間符合居民基本醫療保險規定的住院費用按55%支付；異地居住的，三級醫院按60%支付、二級及以下醫院按65%支付。

(五)參保居民患惡性腫瘤、白血病，按規定辦理異地轉診手續后需放、化療的，異地轉診手續有效期限為6個月(期滿后需繼續治療的，須重新辦理手續)。期間，因放、化療發生的符合政策規定的門診醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍。其中，在《煙臺市城鎮基本醫療保險異地就醫轉入醫院目錄》以內的醫院發生的門診醫療費用，個人首先負擔10%；在《煙臺市城鎮基本醫療保險異地就醫轉入醫院目錄》以外的醫院發生的門診醫療費用，個人首先負擔20%。參保居民一檔繳費報銷比例為40%、二檔繳費報銷比例為60%。

(六)參保學生因病回原籍治療，經學校批準確認，無需辦理轉診手續。發生的符合政策規定的醫療費用，納入居民醫療保險基金支付范圍，按有關政策規定結算報銷。

居民醫療保險年支付限額最高達22萬元

參保居民一年最高可報銷的額度為基本醫療保險年最高支付限額標準與大病保險年支付限額標準之和。2018年度居民基本醫療保險基金年最高支付限額標準一檔繳費的為18萬元，二檔繳費的為22萬元。

2017年度大病保險年最高支付限額標準為30萬元。另外，居民大病保險資金對居民使用特藥發生的費用實行單獨補償，年最高支付限額20萬元。

市社保中心提醒參保居民，對4類費用醫?；饘⒉挥柚Ц兜馁M用：

(一)無原始收費票據的(已在聯網結算平臺即時結算的除外)；

(二)住院期間違規發生的門診費用；

(三)未在規定的定點醫療機構發生的醫療費用；

(四)國家、省規定的其他情況。

相關政策鏈接

○居民大病保險補償保障

居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫療保險的人員。保費由居民基本醫療保險基金統一支付，居民無需另行繳費。居民大病保險采取按醫療費用額度補償的辦法,對居民一個醫療保險年度發生的住院、門診慢性病醫療費用,經基本醫療保險補償后，個人累計負擔的合規醫療費用超過起付標準的部分,由居民大病保險按比例補償。

2017年度，起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償。年度內最高補償30萬元。建檔立卡貧困人口(名單由扶貧辦確認)居民大病保險起付標準減半，個人負擔的合規醫療費用起付標準以上部分分段報銷比例提高5個百分點。一個醫療年度內居民大病保險每人最高給予50萬元的補償。

居民大病保險對居民使用特藥后發生的費用，實行單獨補償，起付標準為2萬元，起付標準以上部分給予40%的補償，一個醫療年度內，居民大病保險資金最高給予20萬元的補償。對建檔立卡貧困人口不設起付標準。

[責任編輯：楊凡、于國奇]

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