原標(biāo)題：泰安職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)再升級(jí)醫(yī)療護(hù)理費(fèi)也能報(bào)銷

單位好不好，福利很重要，對(duì)于很多求職者來說“繳納保險(xiǎn)”意味著單位起碼是正規(guī)的、愿意為員工保障的。尤其是遇到一些情況的時(shí)候，保險(xiǎn)是我們有力的支持和保障。對(duì)于泰城的員工們來說，這種保障，可能還會(huì)繼續(xù)升級(jí)哦！

通知

為探索建立“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”相結(jié)合的新型醫(yī)保服務(wù)模式，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系，不斷提高參保職工的醫(yī)療保障水平，根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于試行職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見》（魯政辦字〔2017〕63號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就試行職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的有關(guān)問題通知如下：

一、參保范圍

（一） 參保范圍。 參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和退休人員，納入職工長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱“護(hù)理保險(xiǎn)”）覆蓋范圍。未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、中斷參保或自行終止參保繳費(fèi)的，不享受護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)待遇。首次參保、中斷參保后重新參保并按規(guī)定繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的，自享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇起，享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)支付生活護(hù)理費(fèi)的人員，其他有第三方責(zé)任人的意外傷害人員等，不再重復(fù)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

（二） 資金籌集。護(hù)理保險(xiǎn)資金通過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、單位補(bǔ)充醫(yī)保資金、個(gè)人繳費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)助、福彩公益金等渠道籌集。其中，個(gè)人繳費(fèi)不低于籌資總額的30%。 個(gè)人繳費(fèi)可從職工個(gè)人醫(yī)保賬戶代扣；實(shí)行單建統(tǒng)籌的，需個(gè)人另行繳費(fèi)，于每個(gè)醫(yī)療年度初次繳費(fèi)時(shí)一次性向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

護(hù)理保險(xiǎn)試行階段，資金主要通過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、財(cái)政補(bǔ)助、福彩公益金和個(gè)人繳費(fèi)等渠道解決，籌集方式為： 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金每人每年30元、財(cái)政補(bǔ)助及福彩公益金每人每年15元、個(gè)人繳費(fèi)（含在職職工和退休人員）每人每年30元。

（三） 資金管理。職工長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次原則上與職工醫(yī)療保險(xiǎn)相一致，資金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則使用。執(zhí)行現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金管理制度，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中單獨(dú)管理，專款專用。建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，提高監(jiān)管水平。

二、待遇條件

（一） 符合下列條件的參保人員，可按規(guī)定在職工長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)”）接受長期醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療專護(hù)或居家接受相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理照料，享受相應(yīng)的護(hù)理支付待遇。

1.機(jī)構(gòu)護(hù)理。因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人體某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，需要臨床醫(yī)療護(hù)理的參保職工可以申請(qǐng)?jiān)诙c(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理。

2.居家護(hù)理。因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人體某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，需要醫(yī)護(hù)人員上門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的參保職工可以申請(qǐng)居家接受醫(yī)療護(hù)理照料。

3.醫(yī)療專護(hù)。符合以下情況的可申請(qǐng)?jiān)卺t(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)：

（1）因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；

（2）需要長期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；

（3）因各種原因?qū)е禄杳裕唐谧≡褐委熚茨芎棉D(zhuǎn)的；

（4）患各種嚴(yán)重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的；

（5）其他術(shù)后仍需長期住院維持治療的;

（6）其他符合享受醫(yī)療專護(hù)的。

（二） 參保人員享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇的具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障部門制定。 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員資格進(jìn)行審核，并會(huì)同定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員的資格進(jìn)行復(fù)核。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一） 支付范圍。接受機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理或醫(yī)療專護(hù)的參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，納入護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍。鼓勵(lì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用國家基本藥物。參保人員在享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間，不再重復(fù)享受住院、門診慢性大病、普通門診等應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇。

（二） 支付比例。接受機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)資金支付85% ；在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)的，發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)資金分別支付85%、80%、75% ；其余費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

四、結(jié)算辦法

（一） 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間實(shí)行床日定額的結(jié)算辦法。接受機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理的參保人員， 每床日總費(fèi)用定額（指統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用總額, 含統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)除外，下同） 分別為60元、40元；在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)的，每床日總費(fèi)用定額分別為120元、170元、200元。

上述標(biāo)準(zhǔn)為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)算的包干標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情合理提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，不得將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個(gè)患者。對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，按照“超支不補(bǔ)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的辦法結(jié)算，統(tǒng)籌范圍內(nèi)實(shí)際發(fā)生的合理醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用總額，未超過床日定額標(biāo)準(zhǔn)的部分給予一定比例獎(jiǎng)勵(lì)，超支部分由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（二） 結(jié)算流程。參保人員到定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受機(jī)構(gòu)護(hù)理、醫(yī)療專護(hù)或居家護(hù)理，應(yīng)憑本人身份證和社保卡辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)，醫(yī)療護(hù)理終結(jié)后，按本通知規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，參保人員與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)只結(jié)算應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)墊支的屬于護(hù)理保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，每月與參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

五、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理

（一） 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入資格。具有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生、民政、殘聯(lián)等部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)，或與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作服務(wù)協(xié)議的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)為定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。其中，定點(diǎn)醫(yī)院可設(shè)置醫(yī)療專護(hù)病房，定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為參保人員提供居家醫(yī)療護(hù)理。

（二） 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)協(xié)議。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)訂立服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，并加強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)過程的監(jiān)督，促進(jìn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，保證服務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)要按照協(xié)議約定提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，規(guī)范各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，尤其要尊重參保患者的生命尊嚴(yán)，突出對(duì)參保患者的人文關(guān)懷，為參保患者提供適宜、安寧的長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（三） 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)違規(guī)處理。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定的，按協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理；違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源社會(huì)保障部門依據(jù)有關(guān)規(guī)定取消其定點(diǎn)資格；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

[責(zé)任編輯：楊凡、賈曉宇]

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