26日，記者從煙臺市人社局獲悉，煙臺出臺《關于貫徹第138號政府令進一步做好基本醫療保險、生育保險工作的通知》。本通知自2018年1月1日起執行，有效期至2022年12月31日。據悉，女職工經參保地社會保險經辦機構批準回原籍或異地工作到非定點醫療機構生育發生的醫療費用，按照4300元(含產前檢查費)的定額標準享受生育醫療待遇。

職工個人繳醫保以本人上年度月均工資收入為基數繳費

《煙臺市職工基本醫療保險實施辦法》第六條所稱“用人單位應按本單位在職職工工資總額的7%繳納基本醫療保險費，在職職工按本人工資總額的2%繳納”是指：職工個人以本人上年度月均工資收入為基數繳費，其中低于上年度全省在崗職工平均工資60%的,按在崗職工平均工資60%為基數繳費;高于上年度全省在崗職工平均工資300%的部分不計入繳費工資基數。用人單位繳費以本單位全部職工繳費工資之和為基數。靈活就業人員按本人繳費工資的5.6%繳費。

《煙臺市居民基本醫療保險實施辦法》中第三條“本市行政區域內不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民”是指：具有本市戶籍的農村居民、城鎮非從業居民及不享受職工基本醫療保險待遇的退休人員、領取失業保險待遇期滿的失業人員。

本市各類學校在校學生(含駐本市行政區域內的各類全日制普通高校、民辦高校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本(專)科生、研究生)。由本市各級公安機關簽發《居住證》的非本市戶籍人員。

新生兒可延長至自出生之日起90日內辦理參保繳費手續

居民應于參保繳費期內繳納下一年度醫療保險費，參保繳費期外不再辦理參保繳費手續。參保繳費期內新生兒可延長至自出生之日起90日內辦理參保繳費手續。

各類全日制普通高校、民辦高校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本(專)科生、研究生在參保繳費期內繳納當年9月1日至次年8月31日的居民醫療保險費，在校期間連續參保的，畢業當年的居民醫保待遇保障順延至12月31日。

參加居民基本醫療保險一年以上的居民，在享受居民基本醫療保險待遇保障期內按規定參加職工醫療保險的，可自繳費當月起享受職工醫療保險待遇。

住院保障方面，基本醫療保險參保人員住院費用結算，按照《煙臺市城鎮基本醫療保險住院費用結算管理辦法》(煙人社發〔2013〕68號)《關于調整居民基本醫療保險有關政策的通知》(煙人社發〔2015〕37號)《關于調整煙臺市城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知》(煙人社發〔2016〕2號)等文件規定執行。

《煙臺市居民基本醫療保險實施辦法》第十三條第四款所稱“兒童”指14周歲以下(含14周歲)。實行定點救治、規范診療、限額管理、全額支付的急性白血病包括急性淋巴細胞白血病和急性早幼粒細胞白血病；先天性心臟病包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉和先天性肺動脈瓣狹窄；唇腭裂包括單側唇裂、雙側唇裂、單側腭裂、雙側腭裂、鼻畸形(矯正術)和牙槽突裂。

職工門診慢性病含甲類16種和乙類55種

職工門診慢性病含甲類16種和乙類55種。居民門診慢性病含甲類16種和乙類44種(門診慢性病病種目錄分別見附件1、2)。

職工和居民門診慢性病認定細則、程序及結算按照《煙臺市城鎮基本醫療保險門診統籌病種管理辦法》(煙人社發〔2013〕42號)《關于將結核病納入煙臺市城鎮基本醫療保險門診統籌病種范圍的通知》(煙人社發〔2014〕3號)《關于將苯丙酮尿癥納入我市基本醫療保險門診慢性病范圍的通知》(煙人社辦發〔2015〕43號)《煙臺市城鎮職工基本醫療保險新增門診慢性病認定細則》(煙人社發〔2016〕7號)等文件規定執行。

居民基本醫療保險門診慢性病患者在協議定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，起付標準以上部分，一檔繳費的甲類慢性病按40%支付，乙類慢性病按35%支付；二檔繳費的甲類慢性病按60%支付，乙類慢性病按50%支付。

慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)門診血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環孢素A的費用在上述基礎上再提高10%。

居民一檔繳費的甲、乙兩類慢性病門診待遇按病種設年(或有效期)支付限額；二檔繳費的甲類慢性病門診待遇不設年(或有效期)支付限額，乙類慢性病門診待遇按病種設年(或有效期)支付限額(支付限額見附件)。

居民普通門診也可報銷

居民普通門診統籌基金主要用于支付參保居民在定點基層醫療機構就醫的醫保甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫療服務必需的醫療費用。

居民基本醫療保險普通門診實行起付線和限額管理。參保居民在實行國家基本藥物制度的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用，其待遇支付不設起付線，其他醫療機構起付線為每次30元；一檔繳費年最高支付限額為100元，二檔繳費限額為200元。

基層醫療機構的一般診療費納入居民基本醫療保險支付范圍，支付比例為90%。輸液治療的，一個疾病治療周期支付一次一般診療費。

《煙臺市居民基本醫療保險實施辦法》第十七條未成年居民(包括各類在校學生)因意外傷害事故發生的符合規定的門診醫療費，一個醫療年度負擔一次門診起付線。

一檔繳費成年居民市域外發生醫療費須回參保地結算

煙臺市域外就醫，按照《煙臺市城鎮基本醫療保險異地就醫管理辦法》(煙人社發〔2013〕67號)《山東省城鎮基本醫療保險異地就醫聯網結算業務操作細則》(魯社保發〔2013〕26號)《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號)等文件規定執行。

一檔繳費成年居民在市域外發生的符合規定的醫療費用，須回參保地結算。

除急診、急救外，未按規定辦理異地就醫或轉診手續的，在國家和省異地就醫結算信息系統平臺內醫院發生的住院費用，經參保地審核后，符合規定的費用個人首先負擔50%，剩余部分按規定結算；在國家和省異地就醫結算信息系統平臺外醫院發生的費用不納入統籌基金支付范圍。

參保人員患惡性腫瘤、白血病，按規定辦理異地備案手續后轉診就醫需放、化療的，異地就醫手續有效期限為6個月(期滿后需繼續治療的，須重新辦理手續)。期間，因放、化療發生的符合規定的門診醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍。其中，在《煙臺市城鎮基本醫療保險異地就醫轉入醫院目錄》以內的醫院發生的門診醫療費用，個人首先負擔10%；在《煙臺市城鎮基本醫療保險異地就醫轉入醫院目錄》以外的醫院發生的門診醫療費用，個人首先負擔20%。參保職工報銷比例為85%，參保居民一檔繳費報銷比例為40%、二檔繳費報銷比例為60%。

參保學生因病回原籍治療，經學校批準確認，無需辦理轉診手續。發生的符合規定的醫療費用，納入居民醫療保險基金支付范圍，按有關政策規定結算報銷。

參保居民患精神障礙疾病在我市行政區域內非參保地的收治精神類疾病定點醫療機構住院就醫，無需辦理市內非參保地就醫手續。

《煙臺市職工基本醫療保險實施辦法》第十七條中個人賬戶金的劃入標準中年齡的計算以參保人員身份證上記載的出生日期為計算依據。

符合條件的男職工可領生育補貼

女職工在生育保險定點醫療機構生育、生育引起疾病、生育合并其他疾病所發生的住院醫療費用納入基金支付范圍，具體標準由社會保險經辦機構與定點醫療機構協商確定。

女職工經參保地社會保險經辦機構批準回原籍或異地工作到非定點醫療機構生育發生的醫療費用，按照4300元(含產前檢查費)的定額標準享受生育醫療待遇。

參加生育保險男職工配偶無工作單位的，其生育符合人口和計劃生育政策規定的，按照上述標準的50%享受生育補助金。

生育保險基金不予支付的醫療費用包括，生育保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄范圍外的費用；實施人類輔助生殖術發生的醫療費用(分娩除外)；涉及嬰兒醫療、護理、保健及生活用品的費用；醫療事故、藥事事故及有第三者賠償責任事故等費用；未經批準到統籌區域外的醫療機構或非定點醫療機構生育或實施計劃生育手術的費用；在境外生育發生的醫療費用。(記者 夏丹)

[責任編輯：彭芳、于國奇]

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