男子頭痛凌晨就診病情迷影重重急診醫(yī)生去偽存真明確診斷

來源：膠東在線

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2021-04-02 16:32:04

原標(biāo)題：男子頭痛凌晨就診病情迷影重重急診醫(yī)生去偽存真明確診斷

來源：膠東在線

3月中旬的凌晨，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)急診醫(yī)學(xué)中心大廳依舊燈火通明，來來往往的各色患者、家屬，或面帶痛苦，或焦急不安。凌晨4點(diǎn)，裹著深夜的寒氣，一位40歲上下的中年男子，在家屬陪同下來到急診內(nèi)科診室。

“醫(yī)生，我頭痛3天了，最近有點(diǎn)看不清東西。”男子說道。

“頭痛之前有沒有發(fā)生什么事？能描述一下痛法嗎？每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間？有沒有發(fā)熱......”已經(jīng)忙了一夜的急診內(nèi)科值班醫(yī)生開始仔細(xì)問診。

頭痛是每個(gè)人可能都會(huì)經(jīng)歷的不適，小到普通感冒、偏頭痛，大到腦出血、腦梗死，都可能伴隨頭痛癥狀出現(xiàn)，所以需要接診醫(yī)生仔細(xì)鑒別方能對(duì)癥下藥，而不是簡單止痛。而在一番詳細(xì)詢問后，醫(yī)生立刻判斷這名男子的病情有些不同尋常……

原來，這名男子多年前有過脾大、脾切除手術(shù)史，現(xiàn)在從事燒烤攤的生意。就診3天前開始反復(fù)頭痛，2天前多次腹瀉，一直以為是普通感冒，但就診當(dāng)天晚上突然出現(xiàn)視線模糊癥狀，這讓一家人有些著急，于是在深夜前來就診。

簡單查體后發(fā)現(xiàn)：患者雙眼結(jié)膜充血、視力輕度下降，腹部有一條陳舊瘢痕、四肢多個(gè)皮疹、雙手多處陳舊細(xì)小創(chuàng)口。醫(yī)生很快安排了頭部CT檢查排除腦出血、大面積腦梗死等疾病，血常規(guī)顯示白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白大幅度升高，而這意味著身體存在比較嚴(yán)重的感染。同時(shí)一串向下的箭頭引起了醫(yī)生的注意，血小板僅有24.00×10^9/L，要知道多數(shù)成年人血液中血小板的含量應(yīng)該在100-300×10^9/L范圍內(nèi)，血小板雖“小”，卻在人體中發(fā)揮著極大作用，包括止血、免疫反應(yīng)等，低于30.00×10^9/L就意味著可能有生命危險(xiǎn)，必須爭分奪秒盡快處理。

接診醫(yī)生反復(fù)勸說，男子與家屬一番溝通后，最終同意在急診留觀。然而接下來病情進(jìn)展之快卻出乎意料……

當(dāng)天上午，留觀短短數(shù)小時(shí)，患者即出現(xiàn)神志變化，煩躁、聽力及視力明顯下降，查體出現(xiàn)頸抵抗，這一系列表現(xiàn)提示患者的中樞系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p害，而初步化驗(yàn)結(jié)果也不容樂觀，凝血功能異常、肝功能損傷。隨后，患者開始出現(xiàn)反復(fù)高熱，體溫超過38.5度，在進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及新冠核酸檢測(cè)后，排除了新冠肺炎，入院不足24h也排除了院內(nèi)感染的可能。

視力及聽力下降、血小板減少、凝血指標(biāo)高度異常、肝損傷、皮疹、感染指標(biāo)高、不明原因發(fā)熱，一個(gè)小小的頭痛背后為何有如此多的臟器損傷？感染源在哪里？是多病齊發(fā)還是單一疾病所致？急診內(nèi)科主任王革查房后指示，患者多臟器損傷、進(jìn)展迅速，伴明顯神經(jīng)功能損傷，重癥感染可能性大。

迷影重重難覓真相，對(duì)癥治療刻不容緩

急診內(nèi)科迅速聯(lián)系了神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕科、血液科、眼科等科室會(huì)診，多方商討后考慮腦膜炎可能性大。腦膜炎確診需完善腰椎穿刺、腦脊液化驗(yàn)，而患者血小板極低，是穿刺禁忌癥，怎么辦呢？

急診醫(yī)生同家屬商議后制定了下一步方案：首先，預(yù)約并盡快輸注血小板改善凝血功能，并監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化；其次，升級(jí)抗生素方案，盡量多地覆蓋病原體，加用激素減輕炎癥反應(yīng)，外用藥物減輕眼結(jié)膜病變，充分補(bǔ)液改善內(nèi)環(huán)境紊亂；完善全身CT平掃檢查尋找感染部位，完善顱腦磁共振檢查明確神經(jīng)損害原因；繼續(xù)完善常規(guī)病原學(xué)檢查。同時(shí)患者妻子愿意全力支持治療，同意外送二代基因測(cè)序明確病原體。

管中窺豹難見全貌，抽絲剝繭越辯越明

多管齊下的治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，視力、聽力都有所改善，體溫穩(wěn)定在37度左右；然而相關(guān)病原學(xué)化驗(yàn)、影像檢查結(jié)果仍然難以明確患者感染部位。此時(shí)在輸血科的助力下，患者成功輸注了血小板，復(fù)查后血小板指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。事不宜遲，急診內(nèi)科醫(yī)生立即聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科，在局部麻醉下行腰椎穿刺抽取腦脊液化驗(yàn)。化驗(yàn)結(jié)果初步提示：結(jié)核性腦膜炎可能性大。為明確結(jié)核性腦膜炎診斷，按照傳染病防治法要求，患者需轉(zhuǎn)入結(jié)核病醫(yī)院進(jìn)一步治療，同時(shí)適當(dāng)隔離避免播散。雖然結(jié)核治療復(fù)雜，總歸是有了相對(duì)明確的診斷方向，病人及家屬稍稍放下心來。

結(jié)核病在醫(yī)療條件相對(duì)發(fā)達(dá)的今天，仍是發(fā)病和致死最重要傳染病之一，而免疫抑制狀態(tài)的患者更有可能感染肺外結(jié)核。考慮到患者既往行脾切除術(shù)，為獲得性免疫缺陷，屬于結(jié)核桿菌易感人群，似乎也說得通。然而急診醫(yī)生的考慮更多，目前的治療方案并未覆蓋結(jié)核，但卻有效，目前患者已初步好轉(zhuǎn)，他真的是結(jié)核性腦膜炎嗎？醫(yī)生反復(fù)追問其病史，患者及家屬堅(jiān)持并無結(jié)核患者接觸史，也無既往結(jié)核病史。更重要的是，患者皮疹癥狀、凝血功能異常的原因難以用結(jié)核病解釋。

最終，患者二代基因測(cè)序結(jié)果揭開謎底：樣本DNA檢測(cè)到豬鏈球菌。

關(guān)于豬鏈球菌感染

查閱資料顯示：豬鏈球菌是豬的重要致病菌，其感染屬于人畜共患病。

多數(shù)病例發(fā)病初期均出現(xiàn)畏寒、高熱，可伴頭痛、頭昏、全身不適、乏力、腹痛、腹瀉等感染中毒癥狀。由于人一豬鏈球菌病發(fā)展極其迅速，難以與進(jìn)展期劃分。進(jìn)展期臨床上主要分為四個(gè)類型，即普通型、敗血癥型、腦膜炎型和混合型。其中腦膜炎型表現(xiàn)為腦膜炎綜合征，主要癥狀有頭痛、高熱、腦膜刺激征陽性等，病情較輕，預(yù)后較好，病死率較低。但54%-67%的患者可發(fā)生因干擾前庭蝸神經(jīng)所致的感知性耳聾，以及運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)等并發(fā)癥。

此外，豬鏈球菌還可侵入人體的關(guān)節(jié)、眼睛和心臟等，引起化膿性關(guān)節(jié)炎、眼內(nèi)炎和心內(nèi)膜炎等。

基于以上診斷，該患者的一切癥狀都可以得到合理解釋，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科病房進(jìn)一步治療……