原標題：遏制過度醫療 醫保支付“打包付費”兩大改革落地山東

來源：大眾日報

10月26日，由國家醫保局指導，山東省醫保局聯合濟南、青島、淄博、東營等12市政府，在東營市舉行山東省按疾病診斷相關分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費改革正式付費啟動會。這兩種以“打包付費”為特點的醫保支付方式，在山東省正式落地實施。

什么是DRG、DIP？

什么是DRG、DIP？這需要和過去占主流的按項目付費模式比較來看。

按項目付費，通俗點解釋，就是根據診治過程中用到的所有藥品、服務項目、耗材，用了多少結算多少，醫保根據費用按比例報銷。這種模式容易導致過度醫療，不但造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫保基金多支出。

與之相比，DRG付費是將疾病按照嚴重程度、治療方法的復雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，以組為單位分別定價打包支付，一般來說疾病越嚴重、治療方式越復雜，醫保支付的費用就越多；DIP付費是利用大數據，將疾病按照“診斷+治療方式”組合作為付費單位，醫保部門根據每年應支付的醫保基金總額，確定每個病種的付費標準，并按此標準向醫院付費。

醫保支付方式改革，作為醫療保障制度改革的重要內容，也是“三醫聯動”改革的關鍵一環。山東省按照國家部署，將推進DRG和DIP付費作為多元復合式醫保支付方式改革的重要內容。

自2019年山東省啟動DRG、DIP付費改革以來，青島市入選DRG付費改革國家試點，濟南、棗莊、煙臺等8市同步開展DRG付費改革省級試點；東營、淄博等7市入選DIP付費改革國家試點，數量居全國第一。山東成為全國唯一實現DRG付費和DIP付費兩種支付方式改革全覆蓋的省份。

“推進DRG、DIP付費改革，不再是簡單的‘照單付費’，而是深化到醫療臨床路徑、檢查檢驗、藥品耗材使用及醫療服務的全過程，推動提升醫療服務水平，讓臨床路徑更科學、藥品耗材使用更合理，讓有限的醫保基金買到更科學、更優化、更有效的醫療服務，減輕群眾就醫負擔，從而實現醫、保、患三方共贏。”省醫保局局長張寧波表示。

倒逼激勵醫院

主動規范醫療、減少浪費

這個例子可以體現DRG付費改革的基本邏輯：假設一個患者被診斷為急性闌尾炎需住院進行手術治療，經過醫生評估，患者被分到的DRG組預估醫療費用為5000元。確診后，醫保部門將治療費用5000元提前支付給醫院。醫院如果醫療條件好、水平高，用少于5000元的醫療成本將患者治愈，則醫院會產生費用結余。反之，如果醫院因過度治療等原因花費更多的費用治愈患者，超出5000元的部分由醫院承擔。

從前期試點情況看，DRG、DIP付費改革的一個重要變化，就是將以前檢驗檢查、藥品、耗材等從“醫療收入”變成了“醫療成本”，倒逼激勵醫院和醫生主動規范醫療服務，控制成本，減少浪費。

煙臺毓璜頂醫院泌尿外科主任吳吉濤認為，DRG本質是一種針對患者的分類付費方式，目前來看，能有效減少醫療費用不合理增長的現象。

東營市人民醫院脊柱外科主任王濤的感受是，DIP利用大數據優勢，以疾病“診斷＋治療方式”共性特征對診療數據進行客觀分組，基本能夠反映患者在診療過程中醫療資源實際消耗情況。

“這項改革讓醫師從繁重的‘會計’工作中解脫出來，不必再糾結各種占比，充分發揮在診療行為上的自主權，制訂更為合理、精準有效的臨床診療方案。”日照市人民醫院感染科主任宋旭表示。

推動“三醫聯動”改革

成效初顯

“我母親是老病號，經常住院，和以前比，感覺現在費用降低了，住院時間也短了，一些高價的藥品和不報銷的項目減少了，能報銷的增多了。”在日照市人民醫院，一位患者家屬道出了對該院試行DRG改革的感受。

張寧波介紹，從東營、煙臺、日照等市實際運行情況看，山東省DRG、DIP付費改革在推動“三醫聯動”改革、提升醫療服務水平、提高醫保基金使用效益、減輕群眾就醫負擔等方面的成效已初步顯現。

從醫療服務來看，煙臺、日照兩市共19家DRG付費試點醫院，體現醫療服務質量的14天再住院率分別下降10.5%和27.93%；體現醫療資源使用效率的平均住院日、時間消耗指數、費用消耗指數分別下降3.3%、4.2%、16.5%和3.3%、0.51%、1.06%。

從醫保治理來看，煙臺、日照兩市試點醫院收入結構持續優化，體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務性收入同比分別上漲8%和10.39%，藥品收入占比同比分別下降15.3%和4.88%。基金稽核更加高效，兩市通過大數據檢索分析篩查、稽核病例，依約收回、拒付醫保基金1527萬余元。

從就醫負擔來看，煙臺、日照兩市19家試點醫院中，有16家醫院出現次均住院費用負增長，其中次均費用降幅最大的達到25.32%。

據了解，省醫保局在總結經驗基礎上，將加快推進擴面覆蓋，今年年底前16市試點醫療機構將全部實現DRG、DIP付費改革正式付費，2022年年底前實現符合條件的定點醫療機構全覆蓋。（張春曉 黃亮）（完）

[責任編輯：楊凡、崔中連]

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