原標(biāo)題：《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》5月1日施行，這些您需要知曉

來(lái)源：山東省醫(yī)療保障局

5月1日，《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）正式施行。這是山東第一部醫(yī)保基金監(jiān)管方面的政府規(guī)章。

《辦法》共六章三十七條，主要包括以下內(nèi)容：一是將醫(yī)保基金的籌集、使用、經(jīng)辦、服務(wù)和監(jiān)督檢查等環(huán)節(jié)全面納入監(jiān)管范圍，明確規(guī)定了各級(jí)政府、各相關(guān)部門(mén)在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的職責(zé)。二是加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)保基金籌集和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管。規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌；醫(yī)療保障基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用；規(guī)定醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)保待遇清單制度并對(duì)醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施實(shí)行目錄管理；具體明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金主體責(zé)任、健全考核評(píng)價(jià)體系、集中帶量藥品采購(gòu)等，并按國(guó)家規(guī)定明確了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍。三是進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)保基金的經(jīng)辦與服務(wù)。在規(guī)定醫(yī)保行政部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基金稽核機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的同時(shí)，重點(diǎn)要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，并就其經(jīng)辦流程、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、核實(shí)醫(yī)保信息、簽訂服務(wù)協(xié)議等提出了明確要求，同時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)盡的義務(wù)、執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等作出規(guī)定。四是加大了對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)督檢查的力度。規(guī)定醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)通過(guò)日常抽查、現(xiàn)場(chǎng)核查等方式，加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，通過(guò)委托執(zhí)法、聯(lián)合執(zhí)法等方式，依法查處各類(lèi)違法行為；全面建立醫(yī)保基金違法行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、社會(huì)監(jiān)督員制度。

《辦法》還將山東的執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)上升到政府規(guī)章層面，主要?jiǎng)?chuàng)新擴(kuò)展了以下幾個(gè)方面：

關(guān)于醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次。原來(lái)以縣級(jí)為統(tǒng)籌單位的模式存在基金盤(pán)子小、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱的弊端。《辦法》規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌；醫(yī)療救助基金由政府預(yù)算統(tǒng)籌安排，統(tǒng)籌層級(jí)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層級(jí)相協(xié)調(diào)。

關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理資金的籌集與使用。山東人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求較大。山東是全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)重點(diǎn)聯(lián)系省份，16市全部納入國(guó)家試點(diǎn)范圍，數(shù)量全國(guó)最多。《辦法》規(guī)定建立長(zhǎng)期護(hù)理資金多渠道籌集機(jī)制，對(duì)提出長(zhǎng)期護(hù)理需求申請(qǐng)的參保人員，經(jīng)評(píng)估認(rèn)定符合條件的，可以由簽訂服務(wù)協(xié)議的護(hù)理機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)。

關(guān)于集中帶量采購(gòu)。山東全面實(shí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)政策以來(lái)，累計(jì)節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用近134．7億元，患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅減少。《辦法》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和省有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的規(guī)定，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)行為，及時(shí)結(jié)算支付貨款，并完成集中帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量。

關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議是具有醫(yī)療保障特色的重要管理手段，是維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要環(huán)節(jié)。《辦法》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)協(xié)商談判，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定服務(wù)內(nèi)容、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、年度費(fèi)用總額及激勵(lì)約束措施等內(nèi)容，并完善醫(yī)療保障服務(wù)定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更、協(xié)議處理等工作流程，推行網(wǎng)上辦理。

關(guān)于醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)。目前，國(guó)家層面尚未統(tǒng)一醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)。為此，《辦法》規(guī)定，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，其醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)參照同級(jí)同類(lèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

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