原標題：《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》5月1日施行，這些您需要知曉

來源：山東省醫(yī)療保障局

5月1日，《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》（以下簡稱《辦法》）正式施行。這是山東第一部醫(yī)保基金監(jiān)管方面的政府規(guī)章。

《辦法》共六章三十七條，主要包括以下內(nèi)容：一是將醫(yī)?；鸬幕I集、使用、經(jīng)辦、服務(wù)和監(jiān)督檢查等環(huán)節(jié)全面納入監(jiān)管范圍，明確規(guī)定了各級政府、各相關(guān)部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的職責。二是加強了對醫(yī)保基金籌集和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管。規(guī)定基本醫(yī)療保險基金逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌；醫(yī)療保障基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?；規(guī)定醫(yī)保行政部門應(yīng)當執(zhí)行醫(yī)保待遇清單制度并對醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施實行目錄管理；具體明確了定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)?；鹬黧w責任、健全考核評價體系、集中帶量藥品采購等，并按國家規(guī)定明確了職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍。三是進一步規(guī)范了醫(yī)保基金的經(jīng)辦與服務(wù)。在規(guī)定醫(yī)保行政部門加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和基金稽核機構(gòu)領(lǐng)導的同時，重點要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息、安全和風險管理制度，并就其經(jīng)辦流程、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、核實醫(yī)保信息、簽訂服務(wù)協(xié)議等提出了明確要求，同時對定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)盡的義務(wù)、執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價格和醫(yī)保支付標準等作出規(guī)定。四是加大了對醫(yī)保基金監(jiān)督檢查的力度。規(guī)定醫(yī)保行政部門應(yīng)當通過日常抽查、現(xiàn)場核查等方式，加強對納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，通過委托執(zhí)法、聯(lián)合執(zhí)法等方式，依法查處各類違法行為；全面建立醫(yī)保基金違法行為舉報獎勵制度、社會監(jiān)督員制度。

《辦法》還將山東的執(zhí)法經(jīng)驗上升到政府規(guī)章層面，主要創(chuàng)新擴展了以下幾個方面：

關(guān)于醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次。原來以縣級為統(tǒng)籌單位的模式存在基金盤子小、抗風險能力弱的弊端。《辦法》規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌；醫(yī)療救助基金由政府預算統(tǒng)籌安排，統(tǒng)籌層級與基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層級相協(xié)調(diào)。

關(guān)于長期護理資金的籌集與使用。山東人口老齡化形勢嚴峻，長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)需求較大。山東是全國長期護理保險試點重點聯(lián)系省份，16市全部納入國家試點范圍，數(shù)量全國最多?！掇k法》規(guī)定建立長期護理資金多渠道籌集機制，對提出長期護理需求申請的參保人員，經(jīng)評估認定符合條件的，可以由簽訂服務(wù)協(xié)議的護理機構(gòu)提供護理服務(wù)。

關(guān)于集中帶量采購。山東全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策以來，累計節(jié)約醫(yī)藥費用近134．7億元，患者醫(yī)藥費用負擔大幅減少?！掇k法》規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照國家和省有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材集中采購的規(guī)定，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材采購行為，及時結(jié)算支付貨款，并完成集中帶量采購中選產(chǎn)品約定采購量。

關(guān)于醫(yī)保定點協(xié)議管理。醫(yī)療保障定點服務(wù)協(xié)議是具有醫(yī)療保障特色的重要管理手段，是維護醫(yī)?；鸢踩闹匾h(huán)節(jié)。《辦法》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當通過協(xié)商談判，與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定服務(wù)內(nèi)容、支付方式、支付標準、年度費用總額及激勵約束措施等內(nèi)容，并完善醫(yī)療保障服務(wù)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更、協(xié)議處理等工作流程，推行網(wǎng)上辦理。

關(guān)于醫(yī)療保障支付標準。目前，國家層面尚未統(tǒng)一醫(yī)療保障支付標準。為此，《辦法》規(guī)定，非公立醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，其醫(yī)療保障支付標準參照同級同類公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障支付標準執(zhí)行。

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