原標題：2023年度“煙臺市民健康保”正式發布

來源：煙臺日報

原標題：2023年度“煙臺市民健康保”正式發布

來源：煙臺日報

本報訊（YMG全媒體記者 張孫小娛）“一年僅需139元，最高保額330萬；責任一、責任二、責任三起付線從2萬元降低至1.6萬元；特藥目錄增加至38種，并取消了適應癥限制。”11月8日，2023年度“煙臺市民健康保”啟動儀式召開，會上發布了2023年度煙臺市民健康保產品方案。

作為目前我市唯一政府指導的普惠型商業補充醫療保險，2023年度“煙臺市民健康保”在原保障基礎上再次進行了全方位升級。目前投保通道已正式開啟，即日起至2022年12月31日，凡是參加煙臺市基本醫保的參保人，均可投保。1年保費僅需139元/人，即可擁有最高330萬元的補充醫療保障。

保費不變保障再升級

補充醫保作用更明顯

2023年度“煙臺市民健康保”產品方案包含五大保障責任：責任一，醫保范圍內住院自付費用保險金；責任二，醫保范圍外住院自費部分補充醫療保障保險金；責任三，特定高額藥品保險金；責任四，特殊療效藥品保險金；責任五，健康管理服務保障。新方案在保持保費139元不變的情況下，從保障范圍、續保賠付比例、特藥報銷種類、疾病門檻、理賠服務等方面進行了全面升級，總結起來有六大亮點，讓產品更具有煙臺特色、更符合群眾的期待與需求。

政府指導可信賴。這是我市唯一一款政府指導的商業補充醫療保險，為煙臺參保人量身定制，緊密銜接基本醫保。

范圍內外廣覆蓋。重點保障基本醫保范圍內住院自付費用、醫保范圍外住院部分檢驗檢查、藥品及耗材費用，最高保額330萬元。

無需體檢零門檻。凡參加我市職工或居民基本醫療保險人員，不限年齡、職業、戶籍，不用體檢，帶病也可參保。

個賬支持全家買。可使用醫保個賬余額為本人及其在煙臺參加基本醫保的配偶、父母、子女及近親屬購買。

特定藥品有保障。涵蓋30余種特定高額藥品和特殊療效藥品，用于治療肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、白血病等十多種重大疾病。

一站報銷賠付快。本地定點醫療機構住院一站式報銷，特藥可申請直賠服務，住院買藥不墊資，理賠不跑腿。

“將更多的新藥、特藥以及檢驗檢查和高值醫用耗材納入了保障范疇，如治療非小細胞肺癌、抑郁癥等新藥，保障力度更大、性價比更高。”市醫保局副局長隋雪梅表示，這意味著2023年度“煙臺市民健康保”將進一步減輕參保市民大病負擔，充分體現補充醫保的作用。

首年投保人數達90萬人

為眾多家庭卸下醫藥負擔

“煙臺市民健康保”推出一年來，有效減輕了參保市民的就醫負擔，滿足了參保群眾多樣化、個性化醫療保障需求，不斷加強了人民群眾的獲得感、幸福感和安全感！首年投保人數就達90萬人，獲得社會各界一致好評。

今年10月，芝罘區的參保人王女士因腦出血在毓璜頂醫院住院治療，住院治療總花費41萬，醫保報銷25萬，剩下16萬的醫療費用對于整個家庭來說將會是十分沉重的負擔，家人十分上火、發愁。

幸運的是，王女士去年花139元購買了“煙臺市民健康保”，按照規定，她在毓璜頂醫院辦理出院時，“煙臺市民健康保”為她一站式報銷了7萬元，王女士只需繳納住院費用扣除基本醫保報銷和“煙臺市民健康保”報銷后的剩余部分，極大地減輕了家庭經濟壓力。

本次理賠讓王女士整個家庭享受到切切實實的實惠與利好，也無需打印準備病歷、發票等理賠材料，無需跑到商保申請辦理，在出院時跟基本醫保一樣，直接一站式報銷理賠完了，只需繳納剩余個人自負部分，十分省心、十分便捷。

一份份保障，讓一個個家庭在不幸中看到了萬幸的希望。身患罕見病脊髓性肌萎縮癥（SMA）的小文，也得到了“煙臺市民健康保”的幫助。今年6月，小文確診患有SMA，這是一種由于脊髓前角細胞變性而導致的常染色體隱性遺傳病。發病年齡偏低，常見于兒童和嬰兒，主要表現為肌無力、肌萎縮，且難治難愈，致死率高！用藥困境：脊髓性肌萎縮癥（SMA）治療困難，需要長期用藥診療，但治療SMA的特效藥價格貴得驚人！比如醫生給小文開具的處方藥——艾滿欣，盡管醫保局談判后每瓶降至63800元，可每天口服一次的用藥頻率，對一個普通家庭來說，仍堪比“滅頂之災”。

幸運的是小文的父母花139元為孩子參保了“煙臺市民健康保”，艾滿欣藥品累計用藥25.52萬，最終“煙臺市民健康保”賠付了17.16萬，為這個家庭綻放了希望之花。

不限年齡職業既往病史

醫保個賬可為全家人投保

啟動儀式上，我市8家企業代表現場為員工集體投保。熠保科技（上海）有限公司向“煙臺市民健康保”前30萬保單的家庭單市民捐贈胃幽檢測權益，煙臺市民居家就可進行檢測，并支持全國免費郵寄。

“煙臺市民健康保”啟動儀式正式啟動全市參保工作，被保險人須為煙臺市職工基本醫療保險和居民基本醫療保險參保人（含離休人員、一至六級傷殘軍人），不限年齡，不限職業，不限既往病史，在投保繳費期內，按照自愿原則購買“煙臺市民健康保”。2022年12月31日24時參保繳費截止。“煙臺市民健康保”保險期間為1年，保險期間自2023年1月1日0時起至2023年12月31日24時止。每位被保險人僅限投保1份。2022年12月31日24時保單生效前可全額撤保，2023年1月1日0時保單生效后不接受退保。

“煙臺市民健康保”有多種渠道參保繳費途徑，線上線下參保均方便快捷。投保人可以通過微信公眾號、支付寶等渠道進行交費；用人單位可統一為員工交費；投保人可以通過“煙臺市民健康保”承辦保險公司銷售人員進行投保。投保人根據投保指引，使用銀行卡、微信、支付寶、云閃付為本人或符合投保條件的其他人投保交費，使用職工醫保個人賬戶的，可以為本人及配偶、父母、子女及近親屬辦理投保交費。

“煙臺市民健康保”產品詳情

1、產品性質 “煙臺市民健康保”是與基本醫療保險相銜接的唯一一款政府指導的普惠型商業補充醫療保險產品。

2、投保范圍 被保險人須為煙臺市職工基本醫療保險和居民基本醫療保險參保人（含離休人員、一至六級傷殘軍人），不限年齡，不限職業，不限既往病史。

3、年度保費 139元/人/年（壹佰叁拾玖元整），最高累計保障330萬元/年（叁佰叁拾萬元整）。

4、繳費及保障時間 繳費時間：2022年11月8日0時至2022年12月31日24時止。保障時間：保險期自2023年1月1日0時起至2023年12月31日24時止。

5、交費渠道及方式 投保人可以通過“煙臺市民健康保”微信公眾號、支付寶等渠道進行交費；投保人根據投保指引，使用銀行卡、微信、支付寶、云閃付為本人或符合投保條件的其他人投保交費，使用職工醫保個人賬戶的，可以為本人及配偶、父母、子女及近親屬辦理投保交費。

6、保障內容： （詳見下表）

7、理賠結算

本地定點醫療機構“一站式”結算

“煙臺市民健康保”結算平臺與煙臺醫保結算系統實現直聯，2023年1月1日0時起至2023年12月31日24時止，在煙臺市基本醫療保險定點醫療機構發生的符合理賠條件的醫療費用，在醫院端可以與基本醫療保險、大病保險等同步一站式即時結算。

異地就醫后理賠結算

參保人可通過“煙臺市民健康保”公眾號或者客服電話400-182-6688提出報案、理賠申請，通過公眾號上傳相關理賠材料或郵寄到指定地址，也可以到各區市指定理賠窗口遞交材料。理賠金額大于5000元時須按保險公司要求提供原件。

煙臺市民健康保系統自動累計起付線，對于超過起付線應給予報銷的參保人，客服會聯系參保人補充提交銀行卡等材料，進行審核報銷。參保人也可撥打客戶電話400-182-6688進行咨詢。

特定高額藥品理賠

特定高額藥品理賠分為煙臺市本地就醫與異地就醫兩種情形，被保險人申請特定高額藥品理賠可根據實際購藥情況選擇直付購藥與事后理賠兩種方式。

直付購藥：是指被保險人有購藥需求但暫未購買時，可先在“煙臺市民健康保”微信公眾號上提交直付購藥理賠申請，經用藥合理性審核通過后，被保險人從特定高額藥品指定藥房（詳見下方指定藥房目錄）購藥，購藥時被保險人僅需支付個人承擔部分的費用，即可完成購藥及理賠，簡稱為“特藥直賠服務”。

事后理賠：是指被保險人已提前在特定高額藥品指定藥房（詳見下方指定藥房目錄）或就診醫院購藥后，可在“煙臺市民健康保”微信公眾號上提交事后理賠申請，經用藥合理性審核通過后，理賠款將匯入至被保險人提供的銀行賬戶內。

特殊療效藥品理賠

參照責任三特定高額藥品理賠流程。被保險人持藥品處方、病歷等理賠材料可在“煙臺市民健康保”指定平臺進行特殊療效藥品保障的申請。如需協調異地用藥時，由特殊療效藥品供應商提供服務，保證特殊療效藥品使用。

8、煙臺市民健康保特定高額藥品及特殊療效藥品指定藥房清單 （詳見右表）

注：

1.濟南國藥關愛和平路店、青島國藥大藥房有限公司僅支持購買諾西那生鈉注射液；

2.濟南上藥眾協大藥房有限公司、青島上藥眾協大藥房有限公司僅支持購買艾滿欣藥品；

3.此藥房清單會根據市場變化實際調整，以保證“煙臺市民健康保”特定高額藥品及特殊療效藥品的供應。

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