原標(biāo)題：濟(jì)南出臺醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法

來源：濟(jì)南日報

原標(biāo)題：濟(jì)南出臺醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法

來源：濟(jì)南日報

加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，對保障基金安全運(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)都具有重要意義。

2021年2月19日，國務(wù)院頒布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，自2021年5月1日起施行。為進(jìn)一步完善基金監(jiān)管政策規(guī)章，提升醫(yī)保基金使用監(jiān)管水平，確保醫(yī)保基金安全有效運(yùn)行，市醫(yī)保局結(jié)合我市實(shí)際，制定《濟(jì)南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，著力構(gòu)建醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理長效機(jī)制。辦法于2022年12月31日以市政府278號令的形式正式公布，2023年2月1日起正式施行。

辦法堅(jiān)持以人民健康為中心，對相關(guān)部門職責(zé)、基金管理方式、監(jiān)督檢查形式等進(jìn)行了細(xì)化和補(bǔ)充，并在維護(hù)參保人員醫(yī)療保障合法權(quán)益、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為、優(yōu)化提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、保障基金使用安全等四大方面作了一系列具體規(guī)定，呈現(xiàn)出以下幾個特點(diǎn)：

創(chuàng)設(shè)了行政處罰類型措施。創(chuàng)新引用新頒布行政處罰法中增設(shè)的“通報批評”處罰種類，對社會保險法、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》設(shè)定的4項(xiàng)義務(wù)，相對人違反或拒絕承擔(dān)的，給予通報批評的處理。這種增加申誡罰的處理方式，對法律、法規(guī)中部分違規(guī)行為做了應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任的判定，填補(bǔ)了醫(yī)保基金監(jiān)管行政處罰的空白。

細(xì)化了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)責(zé)任。辦法要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)療保障基金使用考核評價體系。該項(xiàng)規(guī)定將監(jiān)管責(zé)任前移，對發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，特別是發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的責(zé)任有著重要意義。這既是對以往醫(yī)保監(jiān)督管理要求的提升，也是促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管的穩(wěn)固的關(guān)鍵。

保障了廣大群眾合法權(quán)益。辦法規(guī)定，對意外傷害等不確定性強(qiáng)的突發(fā)醫(yī)療事故，出現(xiàn)“第三人不支付”的情況，醫(yī)保基金給予兜底墊付。這保證了參保人在特殊情況下得到及時救治，避免了因醫(yī)療費(fèi)用不到位而無法治療的情況，同時也減輕了因“第三人不支付”給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的運(yùn)營負(fù)擔(dān)。

豐富了醫(yī)保基金管理要素。辦法在完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理責(zé)任的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確了非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金的責(zé)任和義務(wù)，即“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，其醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)參照同級同類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行”。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以一視同仁，支付標(biāo)準(zhǔn)得以統(tǒng)一。

提供了監(jiān)督管理創(chuàng)新方法。在日常抽查、專項(xiàng)檢查等傳統(tǒng)執(zhí)法的基礎(chǔ)上，辦法提出通過“網(wǎng)絡(luò)智能監(jiān)控”監(jiān)管方式開展執(zhí)法，為解決我市地域廣、管理鏈條長、執(zhí)法人員少等現(xiàn)實(shí)問題提供了多種解決途徑。

優(yōu)化了醫(yī)保經(jīng)辦管理程序。辦法規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對存在違規(guī)行為的責(zé)任醫(yī)師、藥師，可采取“對醫(yī)師、藥師在中止醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)期間開具的處方（醫(yī)囑），不予提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)”的方式進(jìn)行處理，拓展了醫(yī)保經(jīng)辦精準(zhǔn)化管理內(nèi)容。（文/圖 本報記者 王曉菲通訊員耿鳳飛李白龔艷）

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