原標題：濟南市建立醫保定點醫藥機構違規使用醫保基金問題清單管理制度

來源：海報新聞

原標題：濟南市建立醫保定點醫藥機構違規使用醫保基金問題清單管理制度

來源：海報新聞

大眾網記者 徐玲 通訊員 夏天 濟南報道

7月31日，濟南市發布第一批醫保定點醫藥機構違規使用醫保基金問題清單，建立起醫保基金使用問題清單管理制度。這是濟南市在醫保基金監管領域的創新之舉，將基金監管的工作重心從事后問題查處前移到事前問題預防，從源頭上防范醫保基金損失風險，規范定點醫藥機構醫保服務行為，進一步提高預防醫保基金流失的精準性和有效性。

清單化管理，督導定點機構規范醫保基金使用行為

第一批問題清單共收入了濟南市定點醫藥機構在使用醫保基金過程中常見的5類46個典型問題，均是2019年以來，國家醫保局飛行檢查和省市醫保基金監管專項治理等工作中發現的普遍性問題。問題清單廣泛征求了病歷審核專家、臨床醫學專家和定點醫療機構的意見。清單中的每個問題，均分成違規類型、違規情形、判定依據三個部分進行歸類分析，對于同類型的問題，在備注中列舉實踐中常見違規的藥品和診療項目，并做進一步解釋說明，著力提高問題清單的準確性和適用性。

各定點醫藥機構可參照問題清單，開展自查自糾工作，排查自身在醫保管理方面的盲區和漏洞，提高自覺規范醫保基金使用行為的意識，進一步落實定點醫藥機構醫保基金使用的主體責任。

制度化建設，及時研判典型案例動態調整問題清單

濟南市醫保局成立問題清單管理工作領導小組，以制定問題清單為抓手，建立醫保定點醫藥機構違規收費爭議問題研究機制和問題收集與發布機制等制度。堅持問題導向，收集整理日常費用審核稽核、各類醫保基金監督檢查中發現的違規使用醫保基金問題，適時組織相關專家召開研究會議，對發現的違規爭議問題進行專業研究。對不存在爭議的普遍性、苗頭性問題，直接納入問題清單；對于存在爭議的問題，通過專題會議研究等方式，形成相關評價標準、定性定量基準等專業性意見，經領導小組審核確認后，按程序公布執行，不斷提高問題收集、研究和發布的及時性、準確性和權威性。

規范化實施，統一全市醫保基金違法違約認定規則

問題清單的發布，為全市各級醫保部門認定醫保基金違法違規情形提供了統一的認定標準，有利于進一步提升醫保基金監管的規范化水平。各級醫保部門將問題清單列入日常費用審核和基金監督檢查的重點，對檢查前按規定主動及時退繳違規資金的醫療機構，依法從輕、減輕或者免除行政處罰；對拒不自查自糾、不及時退繳違規資金的，依法依規從嚴從重處理。

下一步，濟南市醫保局將進一步深化問題清單管理制度，深入分析所收錄違規使用醫保基金問題清單庫典型案例，梳理完善有效的智能審核規則。按照“收錄一批、健全一批”的原則，不斷豐富完善違規問題智能審核規則庫，將成熟的智能審核規則，及時植入全市醫保智能監管與審核功能模塊，不斷提高智能審核的針對性，切實維護我市參保群眾合法權益和醫保基金安全。

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