原標題：威海市醫保局推出12項職工醫保惠民政策

來源：齊魯晚報

原標題：威海市醫保局推出12項職工醫保惠民政策

來源：齊魯晚報

記者 連寧燕 通訊員 宮小棟

日前,記者從威海市醫保局獲悉,今年威海市醫保局從基本醫保住院待遇、職工大額醫療費用補助、普通門診、門診慢特病四方面推出十二項惠民政策,并于今年1月1日起落地實施。

第一惠:威海市職工醫保企業繳費比例由原來的8.5%下調到8%

第八惠:在職職工普通門診年度最高支付限額提至4500元

在職職工 退休職工

企業職工 靈活就業

個人繳費標準 基本醫保:本人上年度工資收入2%；護理保險:15元/年；大額醫療費用補助:15元/年 基本醫保:個人按規定申報的繳費基數8%或10%；護理保險:15元/年；大額醫療費用補助:15元/年 長期護理保險:15元/年；大額醫療費用補助:15元/年

單位繳費標準 基本醫保:本單位在職職工上年度工資總額8%

支付限額俗稱“封頂線”。其中,費用支付限額指納入報銷范圍的費用,資金支付限額指報銷到手的數額。今年參保職工普通門診年度最高支付限額由費用支付限額調整為基金支付限額,在職職工支付限額提高至4500元,即最高可報銷4500元。

第九惠:退休職工普通門診年度最高支付限額提至5500元

參保退休職工普通門診年度最高支付限額為5500元,即最高可報銷5500元。

第二惠:參保職工第二次住院起付標準減半收取

第十惠:健康群體當年未報銷,來年報銷比例更高

起付標準 一級醫院 二級醫院 三級醫院

第一次住院 400元 700元 900元

第二次住院 200元 350元 450元

第三次及以上住院 不收

如果職工年度內沒生病、沒去普通門診就醫,或者只是生了很小的病,花的錢還未到起付標準時,第二年報銷比例會增加1個百分點,最多可以累計增加5個百分點。享受了激勵待遇的,獎勵比例就重新計算。

以一名在職職工為例,2024年該職工并沒有在普通門診進行報銷,或者在普通門診所花的錢還未到起付標準時,則2025年該職工在三級醫院普通門診的報銷比例由60%提高至61%,在二級醫院普通門診的報銷比例由70%提高至71%,在一級醫院普通門診的報銷比例由80%提高至81%。

起付標準(起付線)俗稱“過橋費”,參保人員在定點醫療機構發生的醫保政策范圍內費用,過橋費以內由個人承擔,超過過橋費后的費用醫保納入統籌報銷。

以職工到三級醫療機構就醫為例,第二次住院比原來少收取的450元過橋費直接進入醫保報銷范圍,按80%比例報銷,個人可減少負擔360元。

第十惠:健康群體當年未報銷,來年報銷比例更高

第三惠:職工住院花費超過24萬元的部分,報銷比例由80%提高到90%

參保職工一個醫療年度內發生的政策范圍內的住院醫療費用,如果累計超過了24萬元,可以獲得職工大額醫療費用補助,報銷比例由80%提高到90%

第四惠:職工大額醫療費用補助住院整體年度支付限額提高了20萬元

如果職工年度內沒生病、沒去普通門診就醫,或者只是生了很小的病,花的錢還未到起付標準時,第二年報銷比例會增加1個百分點,最多可以累計增加5個百分點。享受了激勵待遇的,獎勵比例就重新計算。

以一名在職職工為例,2024年該職工并沒有在普通門診進行報銷,或者在普通門診所花的錢還未到起付標準時,則2025年該職工在三級醫院普通門診的報銷比例由60%提高至61%,在二級醫院普通門診的報銷比例由70%提高至71%,在一級醫院普通門診的報銷比例由80%提高至81%。

自2024年起,參保職工住院累計花費超過了24萬元以上的部分,報銷的金額由20萬元提高到40萬元,比原待遇提升了20萬元。

第十一惠:年度內普通門診報銷沒超過封頂線的一半 來年報銷比例增加0.5個百分點

第五惠:普通門診參保職工起付標準均下調100元

參保職工 一級醫療機構 二級醫療機構 三級醫療機構

2023年 300元 500元 700元

2024年 200元 400元 600元

如果職工年度內普通門診報銷沒超過封頂線的一半,第二年報銷比例也會增加0.5個百分點,最多可以累計增加5個百分點。享受了激勵待遇的,獎勵比例就重新計算。

例:一名在職職工2024年在三級醫院所報銷的普通門診醫療費用未達到封頂線(4500元)的一半,則2025年該職工在三級醫院普通門診的報銷比例由60%提高至60.5%。

第十二惠:參保職工門診慢特病的年度支付限額 與普通門診由合并計算調整為分別計算

第六惠:參保職工(在職和退休)普通門診報銷比例比去年均增加10%

第七惠:退休職工比在職職工普通門診報銷比例再提高5%

一級醫療機構 二級醫療機構 三級醫療機構

在職職工 退休職工 在職職工 退休職工 在職職工 退休職工

2023年 70% 75% 60% 65% 50% 55%

2024年 80% 85% 70% 75% 60% 65%

參保職工門診慢特病待遇起付標準為900元,超過起付標準的門診慢特病醫療費用與住院醫療費用合并計算,支付比例按住院醫療費用支付比例執行。

參保職工門診慢特病的年度支付限額(起付標準以上合規醫療費用額),按本人實際備案的門診慢特病病種的年度費用標準計算,參保職工備案兩個及以上病種的,年度支付限額的計算辦法是:以備案病種中年度費用標準最高的病種為基數(最多不超過3個病種),按年度支付限額=第一病種年度費用標準+第二病種年度費用標準的50%+第三病種年度費用標準的40%之和確定。

例如,職工同時備案了冠心病(年度費用標準4000元)、高血壓病伴并發癥(3000元)、慢性腎臟病(6000元),那么他的慢病年度支付限額=6000元+4000元*50%+3000*40%=9200元。

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