原標(biāo)題：濟南推動醫(yī)保服務(wù)“政策找人”“免申即享”

來源：濟南日報

原標(biāo)題：濟南推動醫(yī)保服務(wù)“政策找人”“免申即享”

來源：濟南日報

今天（4月9日），濟南市政府新聞辦召開“聚力項目提升　開創(chuàng)強省會建設(shè)新局面”主題系列新聞發(fā)布會第十八場。據(jù)悉，截至2024年年底，全市參保人數(shù)達879.68萬人，連續(xù)三年增幅超10萬人；全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入231.99億元、支出213.75億元。

19項醫(yī)保高頻業(yè)務(wù)實現(xiàn)視頻辦理

去年，濟南市積極推進全民參保工作，完善“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫建設(shè)。截至2024年年底，全市參保人數(shù)達879.68萬人，連續(xù)三年增幅超10萬人。健全基金運行監(jiān)測機制，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理。2024年，全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入231.99億元、支出213.75億元，職工、居民醫(yī)保基金均保持當(dāng)期盈余。深度融入數(shù)字濟南建設(shè)，醫(yī)保碼累計激活861.15萬人，掃碼就醫(yī)覆蓋全部定點醫(yī)療機構(gòu)。

去年，濟南市提高職工門診報銷比例和報銷限額，在2388家定點藥店開通門診統(tǒng)籌結(jié)算。居民醫(yī)保門診報銷比例提高到65%，高血壓、糖尿病門診報銷比例提高到75%。2024年，為7萬余人發(fā)放生育津貼近12億元。2025年1月起，將生育產(chǎn)前檢查費用納入門診統(tǒng)籌報銷，截至2025年3月，已有22.2萬人次就診。細(xì)化長期護理保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，“一人一方案”精準(zhǔn)服務(wù)在床失能人員3.90萬人。將12.40萬名困難群眾納入醫(yī)療救助范圍，為困難群眾一站式報銷醫(yī)療費用1.18億元。

濟南市不斷完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化事前、事中管理。2024年，“事前”阻斷不合理費用3177萬元；“事中”審核結(jié)算單據(jù)5.46億條，拒付違規(guī)金額5860萬元。藥品追溯碼采集覆蓋全部定點藥店和80.97%的醫(yī)療機構(gòu)。此外，濟南市開發(fā)“AI+人工客服”協(xié)同服務(wù)，打造24小時在線服務(wù)窗口，累計服務(wù)群眾128萬人次。完善掌辦、網(wǎng)辦等多種服務(wù)渠道，19項高頻業(yè)務(wù)實現(xiàn)視頻辦理，醫(yī)保業(yè)務(wù)不見面辦理率達98%以上。

開展醫(yī)保影像云索引工作試點

今年，濟南市將持續(xù)推動全民參保工作，嚴(yán)格落實參保激勵懲戒機制，通過優(yōu)化政策體系、強化財政補助等舉措提升群眾參保積極性。切實規(guī)范醫(yī)保支付。嚴(yán)格以收定支，科學(xué)編制和執(zhí)行基金預(yù)算，邀請專業(yè)精算機構(gòu)開展基金運行分析研究，持續(xù)提升醫(yī)保政策體系的科學(xué)性。持續(xù)加強基金管理。建立異常費用病例與疑點數(shù)據(jù)核查機制，嚴(yán)控不合理費用增長，確保醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余。

同時，全面推廣醫(yī)保碼、移動支付等數(shù)字化服務(wù)，積極開展醫(yī)保影像云索引工作試點，助推檢查結(jié)果互認(rèn)共享，探索醫(yī)學(xué)影像深度應(yīng)用新路徑。堅持“開門辦醫(yī)保”，常態(tài)化做好醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布工作，營造理解互信良好氛圍。豐富智能服務(wù)場景。探索整合視頻辦、呼叫服務(wù)系統(tǒng)、智能客服等功能，建設(shè)智能綜合服務(wù)平臺，推動更多服務(wù)從“便捷辦”到“智慧辦”。提升異地就醫(yī)結(jié)算管理水平。嚴(yán)格落實本地異地“同質(zhì)化管理”職責(zé)，重點加強異地就醫(yī)結(jié)算費用審核，統(tǒng)籌推進好跨省門診慢特病、生育醫(yī)療費、長期護理保險費用異地結(jié)算工作。

實行護理服務(wù)“一人一方案”

“一人失能，全家失衡”。隨著我國老齡化進程加速，失能老人照護問題成為社會痛點。

作為長期護理保險的國家試點城市，濟南市對這項工作高度重視，按照“全民參與、全域覆蓋、互助共濟、責(zé)任互擔(dān)”的原則，建立基本醫(yī)保、財政、福彩公益金相結(jié)合的多元化籌資模式，穩(wěn)定資金收入來源。落實國家局失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，劃分6個失能等級，根據(jù)群眾失能等級、服務(wù)提供方式的不同實行差別化的待遇保障政策，職工、居民報銷比例分別為90%、70%。將異地長期居住失能人員納入保障范圍，擴大長護險待遇覆蓋面及受益面。截至目前，全市累計享受長護險待遇的失能群眾達7.71萬人，累計支付待遇18.04億元。

在不斷強化長期護理服務(wù)供給方面，全市現(xiàn)有定點長護服務(wù)機構(gòu)261家，照護服務(wù)人員達1.1萬人。設(shè)置54項護理服務(wù)項目，實行護理服務(wù)“一人一方案”；開展“壓瘡集中治理”“床鋪綜合洗消”活動，改善失能人員生存質(zhì)量和生活環(huán)境；開展輔具租賃服務(wù)，確定護理床、輪椅等輔具租賃產(chǎn)品，為失能人員提供多樣化護理服務(wù)。

在持續(xù)提升長期護理服務(wù)規(guī)范化水平方面，濟南市建立常態(tài)化培訓(xùn)機制，打造專業(yè)化人才隊伍，舉辦長期照護師技能比武大賽，為1134名照護人員發(fā)放職業(yè)技能等級證書。依托長期護理保險信息系統(tǒng)平臺，通過服務(wù)定位、視頻連線等功能，實現(xiàn)申請、評估、服務(wù)、監(jiān)督等全流程管理。

醫(yī)保基金監(jiān)管加強源頭治理

醫(yī)保政策的專業(yè)性較強，且涉及群眾切身利益，工作中經(jīng)常出現(xiàn)群眾平時對政策宣傳不關(guān)注，面臨就醫(yī)需求時卻不知道應(yīng)如何充分享受政策的情況。據(jù)悉，濟南市基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)開展標(biāo)簽畫像，精準(zhǔn)識別群眾需求，主動發(fā)起服務(wù)申請，推動醫(yī)保服務(wù)實現(xiàn)“政策找人”“免申即享”。

比如，在退休醫(yī)保待遇享受方面，經(jīng)過自動篩選發(fā)現(xiàn)符合條件的退休人員，主動發(fā)起待遇審批，無需申請，全程無需跑腿，避免退休群眾因待遇審批滯后影響看病就醫(yī)。在生育津貼發(fā)放方面，自動抓取生育出院的群眾信息，實現(xiàn)生育醫(yī)療費、生育檢查費“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，生育津貼自動發(fā)放至群眾關(guān)聯(lián)銀行賬戶，無需任何申請手續(xù)，實現(xiàn)“無感”享受待遇。這一事項也入選了2025年濟南市民生實事項目。

在困難群眾參保及待遇享受方面,通過綜合比對醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等多部門數(shù)據(jù)，對困難群體做到發(fā)現(xiàn)一人、參保一人，參保費用由財政資助，2024年累計參保18.53萬人；同時，待遇享受實現(xiàn)醫(yī)院端“一站式”結(jié)算，累計為27.76萬人次報銷醫(yī)療費用1.01億元。

在長期護理保險方面,重度失能長護待遇實現(xiàn)“免評即享”，對脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、漸凍癥（中晚期）等多類特殊疾病的失能患者，同步調(diào)取過往病例及診斷信息，實現(xiàn)長期護理保險待遇“免評即享”。

在醫(yī)保基金監(jiān)管中,加強源頭治理。濟南市積極推動監(jiān)管前移，推進源頭治理，在規(guī)范涉及醫(yī)保基金支出的醫(yī)療、醫(yī)藥行為上聚焦聚力，探索治本之策。

值得關(guān)注的是，病人該不該住院、做哪些檢查、用什么藥主要依據(jù)醫(yī)生臨床診斷，可以說醫(yī)務(wù)人員處于醫(yī)保基金使用鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為此，國家建立醫(yī)保支付資格管理制度，采用“駕照式”記分的方式，根據(jù)違法違規(guī)行為的性質(zhì)嚴(yán)重程度，對相關(guān)責(zé)任人員予以梯度式記分，將監(jiān)管延伸到“人”。對輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用；對較為嚴(yán)重的違法違規(guī)行為，則要多記分，按規(guī)定給予相應(yīng)懲戒處理；對嚴(yán)重的欺詐騙保行為，將對主要責(zé)任人員一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復(fù)，并全國聯(lián)網(wǎng)懲戒。目前，濟南市準(zhǔn)備工作已基本就緒，下一步將有計劃、分步驟地推進實施，切實提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。（記者 張茜 實習(xí)生 李知寒）（完）

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