原標題：出院計劃 讓院內外護理一體化

來源：健康報

原標題：出院計劃 讓院內外護理一體化

來源：健康報

山東省濰坊市人民醫院 徐慧 倫曉欽

為積極落實改善護理服務有關要求，保障醫療和護理服務的連續性，充分滿足群眾多元化、多層次的健康服務需求，山東省衛生健康委于2023年發布《山東省住院患者出院計劃項目實施方案》，探索高質量護理的創新實踐模式。濰坊市人民醫院作為出院計劃項目的實踐者，以患者需求為導向，通過多學科、多機構之間的協調合作，推動各醫療衛生機構之間實現分工合作、無縫銜接及高效運行，進一步提升群眾就醫體驗。

團隊協作院內服務打基礎

近日，68歲的癌癥晚期患者趙阿姨在濰坊市人民醫院的精心治療與護理下，經歷了從急癥入院到穩定出院，再到社區、居家治療的全過程。趙阿姨因消化道大出血緊急入院，同時患有冠心病、高血壓、糖尿病等多種基礎性疾病，病情復雜且緊急。趙阿姨在入院之初，責任護士依據“患者出院計劃服務需求評估表”對其進行了全面評估，考慮到趙阿姨的疾病狀況、認知狀況及照護者照護能力等多方面因素，迅速啟動了出院計劃護理一體化服務模式，為趙阿姨量身定制了全方位的護理方案。

趙阿姨在住院期間，由護士、醫生、藥師和營養師等多學科專家組成的團隊緊密協作，除了為趙阿姨提供專業的診療服務，還注重心理安撫、疾病宣教與康復指導。通過細致的病情評估與個性化護理計劃的有效落實，趙阿姨的病情逐漸穩定，為后續治療與康復打下了良好基礎。

趙阿姨家離醫院比較遠，病情穩定后，家屬選擇離家近的社區衛生服務中心繼續為趙阿姨進行治療。出院前一天，責任護士結合評估表對趙阿姨的健康情況進行復評，根據評估結果制訂院外階段計劃，填寫患者出院轉介單，詳細記錄深靜脈管路、鎮痛泵、使用藥物及復診預約等具體信息，方便接續醫療機構做好后續照護指導和交接。同時，醫院社工部在趙阿姨出院當天，幫助安排其轉入社區衛生服務中心繼續接受治療。

上下聯動出院服務有保障

過了幾天，趙阿姨出院時攜帶的鎮痛泵臨近使用期限，需要重新配置藥物并更換新的泵囊。為滿足患者就近就醫及延續優質護理服務需求，社區衛生服務中心作為濰坊市人民醫院醫療集團成員單位，第一時間聯系醫院護理部，希望通過“互聯網﹢護理服務”的形式，由醫院派出一名疼痛護理?？茦I務骨干，為患者更換藥物并對鎮痛泵使用方法進行指導。

疼痛科護士長趙莉接到安排后，詳細了解趙阿姨病情并進行線上評估，隨后準備好更換泵囊所需物品，并來到社區衛生服務中心。在為患者配置藥物及更換泵囊的同時，趙莉為社區衛生服務中心的護理人員開展了鎮痛泵管理實踐培訓，在床旁進行“手把手”教學，詳細介紹了住院患者疼痛綜合評估流程，以及靜脈鎮痛泵配制、使用方法、注意事項及癌痛患者健康宣教等內容。這種工作形式受到了社區衛生服務中心護理人員的一致好評。

半個月后，趙阿姨順利從社區衛生服務中心出院，選擇帶管居家治療。趙阿姨在居家期間，通過“互聯網﹢護理服務”，在家即可享受導管維護等護理服務。就這樣，在護理一體化服務模式下，趙阿姨不僅在身體上得到了有效的治療和護理，心理上也得到關懷和溫暖。趙阿姨的老伴兒激動地說：“有了醫院和社區衛生服務中心的雙重保障，我的妻子就能得到更好的照護?！?/p>

濰坊市人民醫院在出院計劃項目的實施過程中，不僅關注院內治療的精準性，更重視患者出院后的連續照護。醫院已與基層醫療衛生機構建立緊密合作關系，通過“一對一”上門業務指導或遠程會診，確保患者得到連續、專業的護理服務。同時，醫院充分利用“互聯網﹢護理服務”平臺，實現了居家照護的便捷化，極大地滿足了患者的個性化需求。

2024年上半年，濰坊市人民醫院已對6.4萬余名患者進行了綜合評估，其中7982名患者被納入出院計劃項目。醫院還組建了由654名經過嚴格資質準入及統一培訓的“網約護士”隊伍，為患者提供線上預約、在線支付、線下服務的全方位居家護理服務，努力為群眾提供更加優質、便捷、高效的醫療護理服務。

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