原標(biāo)題：醫(yī)保控費(fèi)與臨床創(chuàng)新如何兼顧

來(lái)源：健康報(bào)

原標(biāo)題：醫(yī)保控費(fèi)與臨床創(chuàng)新如何兼顧

來(lái)源：健康報(bào)

廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院 谷夢(mèng)晴 中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院、廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院（外聘碩士生導(dǎo)師） 廖藏宜

有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的“支付天花板”效應(yīng)會(huì)抑制臨床創(chuàng)新。但筆者認(rèn)為，醫(yī)保DRG支付和臨床創(chuàng)新二者并不必然成為矛盾的對(duì)立面。無(wú)論是醫(yī)保部門為完善支付政策體系，還是醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，都需在醫(yī)保控費(fèi)與鼓勵(lì)臨床創(chuàng)新之間找到平衡點(diǎn)。

探索高費(fèi)用病例的支付機(jī)制

創(chuàng)新支持機(jī)制主要意味著對(duì)創(chuàng)新藥械及技術(shù)給予特殊的支付補(bǔ)償，大多體現(xiàn)為費(fèi)率調(diào)整及對(duì)針對(duì)高額費(fèi)用病例的補(bǔ)償。

在國(guó)家層面，于2019年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，通過(guò)調(diào)整費(fèi)率與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、針對(duì)費(fèi)用極高病例或患者個(gè)性化需求設(shè)立除外支付機(jī)制等，給予臨床創(chuàng)新更大的空間。2024年7月公布的《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，提出特例單議機(jī)制，以解決由創(chuàng)新帶來(lái)的費(fèi)用超支問(wèn)題。

在地方層面，筆者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)地區(qū)考慮醫(yī)保基金的可承受能力，并未單獨(dú)設(shè)置創(chuàng)新支付、除外支付機(jī)制，少有地區(qū)采用“5%極值費(fèi)用除外機(jī)制”。對(duì)創(chuàng)新導(dǎo)致的超出平均打包支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，地區(qū)一般采用特例單議機(jī)制予以補(bǔ)償。比如，山東省濟(jì)南市醫(yī)保局、濟(jì)南市委金融辦、濟(jì)南市發(fā)展改革委等十四部門印發(fā)《濟(jì)南市支持創(chuàng)新醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展若干措施（2024年）》，對(duì)使用新藥、新技術(shù)較多的病組，動(dòng)態(tài)調(diào)整其DRG付費(fèi)權(quán)重，對(duì)費(fèi)用極高病例實(shí)行特病單議。

但也有部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、基金充裕、建有國(guó)家或區(qū)域醫(yī)學(xué)中心、醫(yī)療資源配置不足的城市，在現(xiàn)行DRG付費(fèi)下探索支持創(chuàng)新的疊加支付政策。主要表現(xiàn)為豁免支付、除外清單、打折補(bǔ)償、病種或項(xiàng)目單列、系數(shù)加成等。比如，廣東省佛山市對(duì)極高費(fèi)用病例、死亡病組和不穩(wěn)定病組點(diǎn)數(shù)、國(guó)家談判腫瘤藥品費(fèi)用、人工耳蝸材料費(fèi)用，實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。福建省三明市將171種高值藥品、9類高值耗材納入除外清單保障范圍，以國(guó)產(chǎn)的招標(biāo)價(jià)作為最高支付限額，在既定的支付限額范圍內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)該疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算，個(gè)人和基金按比例分擔(dān)，超出部分由個(gè)人自付。

客觀來(lái)看，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)具有較豐富的醫(yī)療資源，有支持創(chuàng)新的基金基礎(chǔ)和現(xiàn)實(shí)需要。盡管不同地區(qū)在本地政策設(shè)計(jì)上略有不同，但疊加傾斜機(jī)制后，臨床創(chuàng)新費(fèi)用得到了一定補(bǔ)償，一定程度上抵消了DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)療創(chuàng)新所帶來(lái)的影響。但以上政策僅是疊加補(bǔ)償，短期能緩解部分病組和新產(chǎn)品新技術(shù)的費(fèi)用壓力，長(zhǎng)期來(lái)看，僅靠基本醫(yī)保一方發(fā)力，治標(biāo)不治本，且這些疊加機(jī)制還受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、創(chuàng)新評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等多重因素影響，難以在全國(guó)全面推廣。

多方推動(dòng)降本增效與臨床創(chuàng)新

DRG付費(fèi)旨在推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從粗放式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理、降低成本、提高醫(yī)保基金使用效率。同時(shí)，創(chuàng)新是事關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的永恒主題。價(jià)值導(dǎo)向的創(chuàng)新技術(shù)有助于降低治療成本、提升治療水平。雖然，新技術(shù)在應(yīng)用初期可能會(huì)增加單位治療周期的費(fèi)用，但從長(zhǎng)期看，技術(shù)成熟帶來(lái)的規(guī)模效應(yīng)反而會(huì)降低整體的邊際成本。當(dāng)然，實(shí)現(xiàn)降本增效與推動(dòng)創(chuàng)新的雙重目標(biāo)，也需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、支付方和患者共同努力，尋找平衡點(diǎn)。

從地區(qū)優(yōu)化政策的角度考慮，建議地方醫(yī)保部門要更審慎，既要考慮基金的安全性和可持續(xù)性，又要協(xié)同衛(wèi)生健康部門完善對(duì)創(chuàng)新價(jià)值的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，還要關(guān)注過(guò)度創(chuàng)新可能帶來(lái)的問(wèn)題；對(duì)重點(diǎn)學(xué)科、弱勢(shì)學(xué)科、疑難危重癥、當(dāng)?shù)丶膊∽V中流出患者多但醫(yī)療技術(shù)水平一般的病組，應(yīng)予以相應(yīng)的傾斜權(quán)重。另外，全社會(huì)共同參與的創(chuàng)新支持環(huán)境也很重要，對(duì)源頭研發(fā)、成果轉(zhuǎn)化、市場(chǎng)準(zhǔn)入、流通管理、合理定價(jià)和終端使用等環(huán)節(jié)，應(yīng)給予更為完善的政策支持。

從醫(yī)院制定策略的角度考慮，對(duì)內(nèi)，建議醫(yī)院提升運(yùn)營(yíng)管理效能。第一，進(jìn)行成本核算與控制，構(gòu)建精細(xì)的成本管理體系。要學(xué)會(huì)利用大數(shù)據(jù)工具為管理賦能，可在大數(shù)據(jù)工具的輔助下，對(duì)科室乃至病組結(jié)構(gòu)進(jìn)行顆粒度更細(xì)的成本效益分析，同時(shí)為精準(zhǔn)診斷決策和臨床路徑應(yīng)用提供支撐。第二，完善院內(nèi)績(jī)效考核機(jī)制。在院科兩級(jí)收入分配體系下，要建立有關(guān)降本增效、醫(yī)療質(zhì)量提升、學(xué)科發(fā)展等多維指標(biāo)關(guān)聯(lián)的綜合績(jī)效考核體系。第三，強(qiáng)化學(xué)科建設(shè)，提升醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃能力。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院將DRG付費(fèi)下的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)效率與疾病診療難度關(guān)聯(lián)，通過(guò)波士頓矩陣管理方法，劃分科室，并結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，篩選戰(zhàn)略學(xué)科、優(yōu)勢(shì)學(xué)科、潛力學(xué)科和調(diào)整學(xué)科。對(duì)外，建議醫(yī)院要爭(zhēng)取醫(yī)保部門對(duì)創(chuàng)新的傾斜支持政策，比如對(duì)能夠顯著改善治療效果、縮短康復(fù)周期、降低并發(fā)癥發(fā)生率的醫(yī)療新技術(shù)、新產(chǎn)品給予額外的支持政策。

在DRG付費(fèi)體系下，如何支持創(chuàng)新不僅僅是技術(shù)問(wèn)題或政策問(wèn)題，也不能僅依靠醫(yī)保單方的支持。如何探求DRG控費(fèi)與臨床創(chuàng)新之間的平衡，需要“三醫(yī)”協(xié)同，也需要利益關(guān)聯(lián)方的協(xié)商溝通，達(dá)成合理訴求的博弈均衡，形成多方共識(shí)。

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