支援監管隊員合影

原標題：東營區建立醫保志愿監督員隊伍 構建360度全方位醫保監管體系

東營區地處中心城區，目前協議管理醫藥機構已達475家，其中醫療機構106家、零售藥店228家、社區門診和衛生室141家，年支出醫保基金2.8億元。面對數量眾多的醫保服務機構，特別是醫保零售藥店和診所等服務機構違規套取基金的手段、花樣越來越多，社保基金安全面臨著極大的風險。如何管好、用好老百姓的“救命錢”，有效遏制和杜絕違規套取醫保基金的行為，醫保監管工作面臨著巨大的挑戰。近年來，東營區不斷加強對醫保零售藥店和診所的監管，創新監管方式，努力構建360度全方位醫保監管模式，持續對協議醫藥機構進行高壓態勢管理。

創新監管思路建立數據跟蹤核查機制

為加大規范醫保零售藥店和診所提供醫保服務的真實性，杜絕個人醫保賬戶的惡意支出，東營區利用醫保大數據分析比對和篩選的功能，建立醫保零售藥店和診所醫保刷卡數據跟蹤核查機制，以半年為一個周期，從醫保系統中調取各協議零售藥店和診所的刷卡數據進行分析比對，對于刷卡數量較大或月度刷卡數據變化較大的零售藥店和診所采取重點監控。

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抽取部分定點機構，聘請第三方審計機構對其藥品監管GSP數據和醫保刷卡結算數據進行比對，審計核查藥品的進銷存等財務數據情況是否相符，分析、抽查和落實非正常刷卡疑點數據，全面了解和掌握被抽查定點零售藥店和診所的醫療保險費用發生情況。對于進銷存之間的差額進行取證并讓經營者做出合理解釋，未進行合理解釋或財務數據不健全的，暫停醫保刷卡資格，責令其限期改正；對證據充分，能認定刷卡售賣非藥品或套現的情況，按照違規情況暫停或解除協議資格并移交相關行政部門進行處理。通過第三方審計稽核，充實醫保基金監管力量，強化監管公正性，提高監管效率和公信力。

創新監管模式，開展醫保監督“志愿服務”

為彌補醫保稽核力量的不足，東營區將以整個人社部門為稽核主體，鎮街道人社所隨機參與，利用東營區創建志愿者服務城的有利條件，開展醫保監管志愿服務活動。發揮人社干部主體能動作用。組織和動員人社干部職工、家屬,利用雙休日、假期或晚上時間深入零售藥店、診所和醫療機構，體驗醫保服務，留意查看協議機構是否存在違規行為，直觀地了解協議機構的管理和服務水平。建立醫保志愿監督員隊伍。積極與社區聯系協商，在城市社區內聘請一部分素質好、熱心公益事業的退休老干部擔當醫療保險志愿監督員，讓他們在生活中隨時關注醫保違規信息，及時向區人社稽核部門反映，實現社會監督無縫隙覆蓋。強化志愿宣講服務。組建人社醫保宣傳志愿服務隊，采取快板說唱、媒體展示、健康咨詢、問題解答、發放宣傳彩頁等形式，深入社區、企業進行醫保政策宣講、社保卡功能演示，以喜聞樂見的方式將“管好醫保個人賬戶就是儲蓄健康”理念傳達給每個居民，形成參保人員自我保護、自我約束的良性用卡氛圍。通過群策群力，構建起360度全方位、立體式監督管理網絡，稽核部門精準對違規協議機構進行有效監管，增強參保人員的自我約束能力，強化對協議機構的無形監管壓力，促進其規范管理，進一步提高醫保服務質量，切實維護醫保基金的安全。

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加強協議醫藥機構的信用管理

為對違規違法騙取醫保基金形成高壓態勢,形成強有力震懾，對查處的違規協議機構，采取網上曝光、新聞媒體報道、微信官方發布等形式向社會公布，完善社會保險違法、違規行為“黑名單”制度，加快醫藥機構誠信體系建設，促進經營者端正經營意識，依法經營，不斷提高服務水平。

[責任編輯：楊凡、張弛]

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