煙臺(tái)實(shí)行工傷醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

未在30日內(nèi)申請(qǐng)認(rèn)定不予聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

水母網(wǎng)1月29日訊（煙臺(tái)晚報(bào)記者 夏丹 通訊員 巴磊）記者昨日從社保中心獲悉，煙臺(tái)印發(fā)《煙臺(tái)市工傷醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及工傷保險(xiǎn)待遇社會(huì)化發(fā)放經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程》。今后，自發(fā)生工傷之日起，未在30日內(nèi)申請(qǐng)認(rèn)定工傷的，由用人單位到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算，不實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

認(rèn)定后可出院時(shí)直接辦理費(fèi)用結(jié)算

參保職工因工傷事故住院或門(mén)診治療，應(yīng)到簽訂服務(wù)協(xié)議的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。用人單位或個(gè)人應(yīng)填寫(xiě)《煙臺(tái)市工傷事故告知書(shū)》，書(shū)面告知工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)系因工受傷或疑似患職業(yè)病，并在工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷就醫(yī)登記。用人單位或個(gè)人未書(shū)面告知的，所發(fā)生的超出工傷保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄》范圍的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位或個(gè)人承擔(dān)。

參保職工因工傷住院或門(mén)診治療，在未被社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)認(rèn)定為工傷之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位或個(gè)人墊付，取得和保管好費(fèi)用發(fā)票。若出院前已下達(dá)工傷認(rèn)定決定的，可在出院時(shí)直接辦理費(fèi)用結(jié)算。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核三系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，實(shí)時(shí)傳遞共享工傷認(rèn)定決定信息和勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論信息。工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)傳遞認(rèn)定信息后，核三系統(tǒng)中心端和醫(yī)院端實(shí)時(shí)共享工傷部位（或疾病）等信息，且由核三系統(tǒng)提醒社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷登記。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)已傳遞認(rèn)定信息的工傷職工及時(shí)進(jìn)行工傷新登記。系統(tǒng)短信通知用人單位或個(gè)人持社保卡或身份證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，到工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用結(jié)算。

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)代發(fā)

工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)已進(jìn)行工傷新登記的工傷職工的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，并打印結(jié)算單。同時(shí)，將費(fèi)用明細(xì)和電子病歷上傳社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上傳的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)和電子病歷進(jìn)行審核，每月15日前，工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)持結(jié)算單和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基金撥付手續(xù)。

除工傷職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外，工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)就符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用與工傷職工據(jù)實(shí)結(jié)算。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)按住院天數(shù)由工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)代發(fā)。

費(fèi)用撥付實(shí)行保證金制度，每月按照經(jīng)過(guò)審核的醫(yī)療費(fèi)用總額的90%撥付給工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余10%作為保證金，根據(jù)年終考核結(jié)果，予以?xún)陡丁＞唧w考核辦法另行制定。

工傷職工住院實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件原因確需轉(zhuǎn)異地治療的，須在三級(jí)以上工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，用人單位需填寫(xiě)《煙臺(tái)市工傷職工異地轉(zhuǎn)診審批表》，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。在異地發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用由轉(zhuǎn)出工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)代轉(zhuǎn)費(fèi)用并結(jié)算。異地轉(zhuǎn)診的交通食宿費(fèi)需用人單位到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。

舊傷復(fù)發(fā)也可申請(qǐng)就醫(yī)審批

工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)需住院或門(mén)診治療的，用人單位憑工傷職工的工傷認(rèn)定決定（或老工傷納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理確認(rèn)表）、確認(rèn)舊傷復(fù)發(fā)的鑒定結(jié)論、填寫(xiě)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷意見(jiàn)的《煙臺(tái)市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)審批表》和相關(guān)病歷，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)就醫(yī)審批。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)核準(zhǔn)舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)的工傷職工進(jìn)行登記管理，將相關(guān)舊傷復(fù)發(fā)部位（或工傷疾病）、舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療期和就醫(yī)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息登記到系統(tǒng)中，并在《煙臺(tái)市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)審批表》上加蓋“聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”印章。工傷職工持身份證或社保卡和加蓋“聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”印章的《煙臺(tái)市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)審批表》到指定的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算。

一至四級(jí)工傷職工需長(zhǎng)期治療的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放《工傷保險(xiǎn)專(zhuān)用病歷》，將相關(guān)工傷部位（或疾病）、就醫(yī)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息登記到系統(tǒng)中，并在病歷首頁(yè)加蓋“聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”印章。工傷職工持身份證或社保卡和加蓋“聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”印章的《工傷保險(xiǎn)專(zhuān)用病歷》到指定的工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和結(jié)算。

未在30日內(nèi)申請(qǐng)認(rèn)定不實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

有下列情形，由用人單位到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算，不實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：個(gè)人發(fā)生工傷后，用人單位為其補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)的；自發(fā)生工傷之日起，未在30日內(nèi)申請(qǐng)認(rèn)定工傷的；因交通事故等第三人原因造成工傷的；發(fā)生工傷時(shí)，在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近急救的；經(jīng)審批在異地長(zhǎng)期工作或者異地居住的；在國(guó)外或港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生工傷的。

工傷醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)行分地審核、屬地?fù)芨丁８鞴ｋU(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)將費(fèi)用明細(xì)和電子病歷上傳至工傷職工參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核確認(rèn)，基金撥付實(shí)行屬地管理，由工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一撥付。

工傷職工經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)可以配置輔助器具的，由用人單位持勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫(xiě)《煙臺(tái)市工傷職工配置（更換）輔助器具核準(zhǔn)表》，報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)配置類(lèi)型和型號(hào)，再到工傷保險(xiǎn)輔助器具協(xié)議配置服務(wù)機(jī)構(gòu)配置或更換。協(xié)議配置服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定類(lèi)型和型號(hào)配置或更換輔助器具后，與工傷職工據(jù)實(shí)結(jié)算，打印結(jié)算單。每月15日之前，協(xié)議配置服務(wù)機(jī)構(gòu)持結(jié)算單和費(fèi)用發(fā)票到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基金撥付手續(xù)。

一次性待遇和定期待遇實(shí)行社會(huì)化發(fā)放

那么，工傷保險(xiǎn)待遇社會(huì)化發(fā)放經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程有哪些？

工傷保險(xiǎn)一次性待遇和定期待遇實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。具體包括：一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼以及生活護(hù)理費(fèi)等待遇。

工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)傳遞勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論信息后，核三系統(tǒng)提醒社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷首次鑒定和待遇審批，生成待遇并支付到工傷職工的社保卡中。沒(méi)有社保卡的，由工傷職工到指定銀行開(kāi)設(shè)銀行賬戶(hù)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付到該指定賬戶(hù)中。同時(shí)，系統(tǒng)短信通知工傷職工。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等，因材料審核需要，由用人單位到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。其中一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金實(shí)行社會(huì)化發(fā)放，一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金和供養(yǎng)親屬撫恤金暫不實(shí)行社會(huì)化發(fā)放，由用人單位代領(lǐng)代發(fā)。

[責(zé)任編輯：楊凡、彭芳]

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