“一團(tuán)亂麻”的腦血管和兩個(gè)“不定時(shí)炸彈”

醫(yī)案實(shí)錄

46歲的山西人老吳（化名）腦中長(zhǎng)了巨大的腦動(dòng)靜脈畸形，還伴有兩個(gè)腦動(dòng)脈瘤，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)。日前，首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)介入科劉加春醫(yī)療團(tuán)隊(duì)克服重重困難，演繹現(xiàn)實(shí)版“拆彈專家”，一次手術(shù)祛三個(gè)病灶，給腦血管重新布陣，讓他化險(xiǎn)為夷。目前，老吳已康復(fù)出院。

家住山西長(zhǎng)治的老吳，職業(yè)是一名卡車司機(jī)。半年前，老吳總是陣陣頭痛襲來(lái)，但吃吃止痛藥，沒(méi)過(guò)多久癥狀明顯減輕。原以為只是開(kāi)車時(shí)間長(zhǎng)，休息少的緣故，也沒(méi)有放在心上。但此后老吳的頭痛一直斷斷續(xù)續(xù)地出現(xiàn)，同時(shí)頭皮也越來(lái)越發(fā)麻，老吳總感覺(jué)不對(duì)勁，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)竟然有三個(gè)病灶，一個(gè)碩大腦動(dòng)靜脈畸形合并兩個(gè)腦動(dòng)脈瘤！這種情況十分罕見(jiàn)。

正常情況下，腦血管造影后顱內(nèi)血管應(yīng)該是分布有序的分支，但是老吳的左側(cè)額頂葉血管比較紊亂，就像纏繞在一起的一團(tuán)亂麻，大小有30×40mm。同時(shí)在畸形團(tuán)供血?jiǎng)用}的近端和頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈處各有一個(gè)動(dòng)脈瘤，特別是位于供血?jiǎng)用}近端的動(dòng)脈瘤,有9mm大小，上面又凸出了個(gè)仔瘤。為求進(jìn)一步治療，老吳慕名來(lái)到首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院介入科。

“一團(tuán)亂麻”的腦血管會(huì)實(shí)施“盜血”行為

腦血管畸形合并腦動(dòng)脈瘤，危害究竟有多大？腦動(dòng)靜脈畸形是一種局部腦血管發(fā)生的變異。大腦的動(dòng)脈和靜脈盤(pán)根錯(cuò)節(jié)，血液一般從腦動(dòng)脈流入，要經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管床后達(dá)到靜脈后流出。但在病變部位，腦動(dòng)脈與腦靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，致使動(dòng)脈直接與靜脈相接，局部形成異常的血管團(tuán)，類似于毛線團(tuán)樣，血管團(tuán)內(nèi)的血管往往沒(méi)有正常的血管壁結(jié)構(gòu)，而由纖維組織形成。

首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院介入科主任劉加春介紹，腦血管畸形的血供系統(tǒng)往往從周圍正常腦組織“盜血”，畸形周圍的腦組織無(wú)法獲得足夠的正常供血和養(yǎng)分，往往會(huì)出現(xiàn)局部腦軟化、壞死，甚至產(chǎn)生功能障礙。同時(shí)，還可引起病灶內(nèi)部及其周圍長(zhǎng)期血流異常 ，湍雜的血流可導(dǎo)致腦血管畸形相關(guān)血管局部擴(kuò)張或膨脹，最終引發(fā)動(dòng)脈瘤或靜脈瘤。“合并動(dòng)脈瘤的腦血管畸形有著更高的破裂風(fēng)險(xiǎn)。在引流靜脈不通暢的時(shí)候，或者動(dòng)脈壓力升高時(shí)，如激動(dòng)、興奮時(shí)，異常血管畸形團(tuán)就有可能破裂出血，形成腦內(nèi)血腫，壓迫腦組織。”

此外，腦動(dòng)脈瘤被喻為潛伏在腦內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”，而老吳的腦動(dòng)脈瘤上，還有一個(gè)“寄生”的仔瘤，仔瘤壁“薄如蟬翼”，一旦破裂造成顱內(nèi)出血，死亡率很高。

栓塞畸形血管，醫(yī)生妙手拆“兩彈”

目前腦血管畸形的治療方法主要為介入栓塞、顯微外科手術(shù)、放射外科治療或互相結(jié)合的綜合性治療等。相對(duì)于其他治療方式，現(xiàn)在介入技術(shù)在腦血管畸形疾病中具有很高的應(yīng)用價(jià)值，而且對(duì)患者來(lái)說(shuō)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

老吳入院后，劉加春醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組織討論病例情況，考慮到腦動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤，頭痛劇烈，頭麻頻繁，且有任何時(shí)候都有破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)指征明顯，決定對(duì)其行介入栓塞術(shù)。

9月28日，老吳被推進(jìn)介入手術(shù)室。劉加春主任介紹，由于動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)在動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}上，栓塞畸形必須通過(guò)動(dòng)脈瘤，這次手術(shù)真正的挑戰(zhàn)在于如何把控腦動(dòng)靜脈畸形和其供血?jiǎng)用}上的動(dòng)脈瘤的栓塞順序、程度。稍有不慎，在栓塞腦動(dòng)靜脈畸形時(shí)，就可能引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂，造成術(shù)中大出血，危及生命。

根據(jù)患者的特殊病情，劉加春醫(yī)療團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新地采用術(shù)中雙管注膠栓塞腦動(dòng)靜脈畸形，同時(shí)栓塞動(dòng)脈瘤的策略，避免拔管牽拉可能的動(dòng)脈瘤破裂。位于頸內(nèi)動(dòng)脈的小的動(dòng)脈瘤，相對(duì)比較簡(jiǎn)單，最后栓塞。整個(gè)手術(shù)歷時(shí) 5小時(shí)45分鐘，雖然艱難，但過(guò)程順利，畸形血管及腦動(dòng)脈瘤全部栓塞，腦血管得以重新布陣，讓腦血流得到良好的重新分布。雖然在術(shù)后的CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)栓塞畸形團(tuán)附近少許出血，但劉加春主任介紹這可能是在畸形栓塞時(shí)由于血流的重新分布或注膠時(shí)造成的小血管破裂所致，一般不會(huì)造成后遺癥。經(jīng)過(guò)20天的觀察治療，老吳于10月18日順利出院。

劉加春主任提醒，腦動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤破裂出血的死殘率很高，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是預(yù)防血管畸形和腦動(dòng)脈瘤破裂出血的關(guān)鍵。如果有不明原因的、頑固的頭痛、頭暈或抽搐等癥狀，應(yīng)盡早前往醫(yī)院就醫(yī)檢查，以排除腦血管病變可能。 文/錢宇陽(yáng)

[責(zé)任編輯：楊凡、梁延菊]

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