大眾網(wǎng)·海報(bào)新聞濟(jì)南5月6日訊(記者 樊思思)5月6日下午，山東省醫(yī)保局召開2019年全省打擊欺詐騙保行為有關(guān)工作情況通報(bào)會(huì)，公開曝光了10起欺詐騙保典型案例。大眾網(wǎng)·海報(bào)新聞?dòng)浾咦⒁獾剑渲星鄭u膠州灣醫(yī)院、臨朐縣朐山醫(yī)院等存在“掛床”住院情況，僅被查當(dāng)日就有兩成“住院患者”不在床、涉違規(guī)金額1萬多元;還有兗州一家婦科診所違規(guī)將醫(yī)保卡刷POS機(jī)轉(zhuǎn)借，拿醫(yī)保基金當(dāng)“提款機(jī)”用。

曝光的10起典型案例中，涉及5家醫(yī)院、4家衛(wèi)生室(診所) 、1名參保人員。具體案例如下：

案例1：青島膠州灣醫(yī)院掛床住院、過度檢查案。2018年12月10日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)該院進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)住院在床率81.68%，低于管理規(guī)定;24人不在床，涉及當(dāng)日違規(guī)金額10271.68元;涉及8名責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師;過度檢查，涉及違規(guī)金額548215.50元;還存在重復(fù)檢查、醫(yī)保卡集中保管等問題。2019年1月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定責(zé)令該醫(yī)院限期退回違規(guī)金額558487.18元，暫停新增住院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)6個(gè)月、限期全面整改，將違規(guī)情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核，對(duì)8名醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師按照規(guī)定予以扣分處理。

案例2：棗莊市皮膚病性病防治院病歷不規(guī)范、超范圍用藥案。根據(jù)舉報(bào)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門檢查，該醫(yī)院存在病歷雷同、不完整，部分病歷項(xiàng)目缺失、前后敘述不一致，超范圍用藥、項(xiàng)目對(duì)應(yīng)不準(zhǔn)確，部分收費(fèi)項(xiàng)目打包收費(fèi)的問題。按照當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定追回違規(guī)資金371141.57元(其中職工醫(yī)保370082.21元，居民醫(yī)保1059.36元)，暫停該醫(yī)院康復(fù)科(內(nèi)科)醫(yī)保業(yè)務(wù)1個(gè)月，對(duì)涉及的醫(yī)保醫(yī)師累計(jì)扣分8分，暫停有關(guān)責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)6個(gè)月，在全市范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)。

案例3：坊子區(qū)坊安街道張疃村衛(wèi)生室留存和盜刷他人社保卡案。根據(jù)群眾舉報(bào)，2019年1月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門通過調(diào)查，確認(rèn)該衛(wèi)生室存在留存和盜刷他人社保卡、弄虛造假等套取社保基金的行為，涉嫌騙取醫(yī)保基金31959.3元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門按規(guī)定扣減其2018年12月普通門診結(jié)算費(fèi)用31959.3元，中止其普通門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格，并將調(diào)查結(jié)果報(bào)告有關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。有關(guān)部門黨組織依規(guī)依紀(jì)開除張疃村醫(yī)丁某某黨籍的處分，并移交公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

案例4：臨朐縣朐山醫(yī)院空掛床位、檢查報(bào)告造假案。2019年初，根據(jù)舉報(bào)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行了核查。經(jīng)查，2016年以來，該院通過病人空掛床位、CT報(bào)告造假等方式騙取醫(yī)保基金。其中，空掛床位11起，套取醫(yī)保基金23804.29元，CT報(bào)告造假4起，套取醫(yī)保基金817.28元，共套取醫(yī)保基金24621.57元。當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)該院做出如下處理：暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議3個(gè)月;追回醫(yī)保基金24621.57元，并處罰款49243.14元;約談該醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人和分管負(fù)責(zé)人，取消相關(guān)醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格。

案例5：兗州艷芳婦科診所轉(zhuǎn)借醫(yī)保刷卡POS機(jī)案。根據(jù)群眾舉報(bào)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，該診所違規(guī)將醫(yī)保刷卡POS機(jī)轉(zhuǎn)借給兗州巴布豆服裝店使用，嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)章制度。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定解除該診所的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議。

案例6：濟(jì)寧博愛醫(yī)院虛假宣傳、誘導(dǎo)住院案。根據(jù)舉報(bào)并經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門查實(shí)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛假宣傳誘導(dǎo)參保人員住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)收費(fèi)、將未核實(shí)的意外傷害費(fèi)用違規(guī)納入醫(yī)保范圍等行為，涉案金額合計(jì)26719.32元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已追回違規(guī)醫(yī)保基金，并作出違規(guī)金額五倍的罰款、取消醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)資格的處理決定。

案例7：臨沂翟某某欺詐騙取醫(yī)保基金案。翟某某，臨沂市平邑縣仲村鎮(zhèn)人。根據(jù)舉報(bào)并經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，翟某某因外傷(不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍)，分別于2015年9月17日至2015年10月3日在臨沂市某醫(yī)院就診，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用40750.04元，居民醫(yī)保支付8971.99元;后于2015年10月9日至2015年11月6日在新汶礦業(yè)集團(tuán)醫(yī)院就診，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用123923.53元，居民醫(yī)保支付29291.76元,合計(jì)騙取醫(yī)保資金共計(jì)38263.75元。上述行為涉嫌違反《刑法》相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

案例8：夏津縣東李衛(wèi)生院病例文書造假案。根據(jù)群眾舉報(bào)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，該院病例文書造假、串換診療項(xiàng)目、違規(guī)開具藥品，冒名刷卡購(gòu)買藥品。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定暫停該醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月，責(zé)令其限期整改;處違規(guī)金額五倍罰款21866.55 元;暫停相關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月;對(duì)該院的違規(guī)行為和處理決定在全縣衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行通報(bào);向縣紀(jì)檢監(jiān)察部門和衛(wèi)健部門通報(bào)該醫(yī)院違規(guī)情況，建議對(duì)相關(guān)責(zé)任人按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理、對(duì)工作崗位進(jìn)行調(diào)整。

案例9：濱州惠民健馨中醫(yī)醫(yī)院誘導(dǎo)患者住院、過度檢查案。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門查實(shí)，該醫(yī)院內(nèi)部管理混亂、制度不健全，存在過度檢查、檢驗(yàn)等現(xiàn)象，通過免費(fèi)供餐、免收醫(yī)療費(fèi)等行為誘導(dǎo)患者住院，涉嫌違規(guī)金額35.58萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)該院作出如下處罰：追回違規(guī)費(fèi)用35.58萬元，并頂格加收違約金;扣撥5萬、拒付統(tǒng)籌基金31.82萬元;全額扣除質(zhì)量保證金;解除與該院的醫(yī)保協(xié)議;其他違法違規(guī)行為移交相關(guān)部門處理。

案例10：菏澤大眾風(fēng)濕病專科醫(yī)院虛假宣傳、誘導(dǎo)住院案。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門查實(shí)，該醫(yī)院“大眾慈善助醫(yī)”項(xiàng)目不實(shí)，以車接車送、管吃管住或只交部分費(fèi)用誘導(dǎo)參保人員住院治療，會(huì)計(jì)賬目混亂、中醫(yī)病歷書寫不規(guī)范、入院中醫(yī)診斷雷同、中醫(yī)藥方相同，中醫(yī)操作記賬次數(shù)多于醫(yī)囑應(yīng)計(jì)次數(shù)，患者自述住院次數(shù)與上傳數(shù)據(jù)次數(shù)存在出入，經(jīng)逐人逐項(xiàng)核對(duì)騙取醫(yī)保基金150601.9元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門決定追回騙取的醫(yī)保基金，處以罰款61萬元，并解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

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[責(zé)任編輯：楊凡、徐紅梅]

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