青島市近日出臺文件調(diào)整醫(yī)保支付政策，通過適當拉開不同級別醫(yī)院起付差距，提高基層醫(yī)院市內(nèi)轉(zhuǎn)診患者大病保險報銷比例，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)保支持政策，建立轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)動機制，深化醫(yī)保支付方式改革等綜合舉措，積極發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療資源配置的引導作用、對人民群眾醫(yī)療健康的保障支撐作用，促進青島市加快形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療體系。

適當拉開起付線差距 緩解大醫(yī)院資源緊張

近年來，在國家、省、市關(guān)于推進分級診療體系建設(shè)和深化醫(yī)保支付方式改革相關(guān)文件中，均明確提到要發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，對參保人在不同級別醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行差異化的醫(yī)保支付政策。

在廣泛征求社會各界意見和反復研究論證的基礎(chǔ)上，自2020年1月1日起，適當提高部分三級甲等綜合醫(yī)院起付標準，拉開各級定點醫(yī)院醫(yī)保起付標準差距，參照國內(nèi)省內(nèi)同類城市情況，青醫(yī)附院、市立醫(yī)院、中心醫(yī)院、海慈醫(yī)院、齊魯醫(yī)院（青島）、解放軍971醫(yī)院等6家三級甲等綜合醫(yī)院的醫(yī)療費起付標準由目前的800元提高到1000元，這一標準在省內(nèi)與濟南持平，低于杭州、寧波等省外城市，其他三級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院，維持原起付標準800元不動。

調(diào)整后，青島市各級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準形成四個檔次：6家三級甲等醫(yī)院為每年1000元，其他三級醫(yī)院為800元，二級醫(yī)院為500元，基層醫(yī)療機構(gòu)為200元。一二級醫(yī)院與6家三級醫(yī)院之間的差距進一步拉開，有利于三甲醫(yī)院集中醫(yī)療資源收治重癥患者，在一定程度上緩解大醫(yī)院“住院難”問題。

提高基層醫(yī)院市內(nèi)轉(zhuǎn)診患者大病保險報銷比例

根據(jù)國家、省、市關(guān)于推進分級診療體系建設(shè)相關(guān)要求，特別是貫徹落實國家確定的“縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣”這一基本要求，引導參保人由基層醫(yī)院向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，將輕病患者留在基層，形成良好就醫(yī)秩序。自2020年1月1日起，采取市內(nèi)轉(zhuǎn)診“正向激勵”政策，即對全市參保職工和參保居民，經(jīng)具有市內(nèi)轉(zhuǎn)診資格的基層定點醫(yī)院（名單詳見附件1）轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院住院治療的，大病保險支付比例提高5個百分點，以體現(xiàn)對重病患者轉(zhuǎn)診治療的傾斜保障；未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到三級醫(yī)院住院治療的，其醫(yī)療費報銷比例不予提高。據(jù)測算，此項調(diào)整預計將減輕市內(nèi)轉(zhuǎn)診患者負擔1200余萬元。

綜合施策促進分級診療

在上述市內(nèi)轉(zhuǎn)診正向激勵政策的基礎(chǔ)上，青島推進建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。

一是明確市內(nèi)轉(zhuǎn)診有效期。因同一疾病需再次到轉(zhuǎn)診醫(yī)院治療或復查的，其首次轉(zhuǎn)診核定手續(xù)半年內(nèi)有效，超過半年的需再次辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

二是鼓勵開展雙向轉(zhuǎn)診。對按規(guī)定辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)診住院的，轉(zhuǎn)診前后兩次住院視同一次住院收取起付標準，其中基層轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的參保患者收取起付線補差，上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者免收起付線。建立轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)動機制，對經(jīng)基層醫(yī)院同意上轉(zhuǎn)的患者建立“綠色通道”，上級醫(yī)院適當預留床位優(yōu)先安排住院；上級醫(yī)院對下轉(zhuǎn)患者提供跟蹤治療方案，基層醫(yī)院優(yōu)先安排后續(xù)康復醫(yī)療及長期醫(yī)療護理等服務。鼓勵各區(qū)市醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)部建立健全基層首診、雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)惠保障制度。

三是深化醫(yī)保支付方式改革。在全面實施醫(yī)保基金總額預算管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置、醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)、醫(yī)療服務數(shù)量質(zhì)量等因素，總額控制指標向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等適當傾斜。扎實做好按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點工作，進一步明確三級醫(yī)院和一、二級醫(yī)院服務功能定位，逐步實現(xiàn)同城、同病、同治、同質(zhì)、同價支付管理，促進全市分級診療體系加快形成。

調(diào)整異地轉(zhuǎn)診報銷規(guī)定

綜合考慮參保人異地就醫(yī)需求多元化、居住工作狀態(tài)變化等因素，青島市對參保人市外異地轉(zhuǎn)診報銷相關(guān)規(guī)定進行了調(diào)整。自2020年1月1日1起，參保人離開本市到異地就醫(yī)時，按規(guī)定應到本市具有異地轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)院（名單詳見附件2）辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并按以下兩種情況進行管理：

一是對按規(guī)定辦理了異地轉(zhuǎn)診手續(xù)的，維持原規(guī)定不變，即比照本市同級醫(yī)院降低5個百分點予以報銷；

二是對未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而自行去外地醫(yī)院住院治療的，按醫(yī)療費用高低確定報銷比例：統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費用在4萬元及以上的，比照本市同級醫(yī)院降低15個百分點予以報銷；統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用在4萬元以下的，比照本市同級醫(yī)院降低25個百分點予以報銷。

按照原來政策，未辦理異地轉(zhuǎn)診的輕癥患者，在外地發(fā)生醫(yī)療費不予報銷。政策調(diào)整后，對未辦理異地轉(zhuǎn)診的患者按照費用高低給予分類分層次報銷，體現(xiàn)對重癥患者的政策傾斜。按上述辦法，在結(jié)算程序上均可實現(xiàn)異地住院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，以減少參保患者外出就醫(yī)墊資壓力。

附件1：承擔市內(nèi)轉(zhuǎn)診業(yè)務的醫(yī)療機構(gòu)名單

市內(nèi)三區(qū)：青島市市南區(qū)人民醫(yī)院、青島市市北區(qū)人民醫(yī)院、青島市李滄區(qū)中心醫(yī)院、青島大學醫(yī)學院松山醫(yī)院、青島市交通醫(yī)院、青島市商業(yè)職工醫(yī)院；

嶗山區(qū)：嶗山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、沙子口衛(wèi)生院、王哥莊衛(wèi)生院、北宅衛(wèi)生院；

城陽區(qū)：青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院、青島市城陽區(qū)第二人民醫(yī)院、青島市城陽區(qū)第三人民醫(yī)院、青島市紅島人民醫(yī)院；

西海岸新區(qū)：青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院、青島西海岸新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院、青島西海岸新區(qū)第二人民醫(yī)院、青島西海岸新區(qū)第二中醫(yī)醫(yī)院；

即墨區(qū)：即墨區(qū)人民醫(yī)院、即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院；

膠州市：膠州市人民醫(yī)院、膠州市中醫(yī)醫(yī)院、青島市膠州中心醫(yī)院、膠州市第三人民醫(yī)院；

平度市：平度市人民醫(yī)院、平度市中醫(yī)醫(yī)院、平度市第二人民醫(yī)院、平度市第三人民醫(yī)院；

萊西市：萊西市人民醫(yī)院、萊西市市立醫(yī)院、萊西市中醫(yī)醫(yī)院。

（注：承擔市內(nèi)轉(zhuǎn)診業(yè)務的定點醫(yī)療機構(gòu)名單，根據(jù)實際情況適時調(diào)整公布）

附件2：承擔異地轉(zhuǎn)診業(yè)務的定點醫(yī)院名單

青島大學附屬醫(yī)院

青島市市立醫(yī)院

青島市海慈醫(yī)療集團

青島市中心醫(yī)院

中國人民解放軍第971醫(yī)院

青島市第八人民醫(yī)院

山東大學齊魯醫(yī)院（青島）

山東省眼科研究所

青島市婦女兒童醫(yī)院

青島市第六人民醫(yī)院

青島市精神衛(wèi)生中心

青島市胸科醫(yī)院

青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院

青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院

青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院

即墨區(qū)人民醫(yī)院

即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

即墨區(qū)市北醫(yī)院

即墨區(qū)市南醫(yī)院

膠州市中心醫(yī)院

膠州市人民醫(yī)院

膠州市心理康復醫(yī)院

膠州市第三人民醫(yī)院

平度市第一人民醫(yī)院

平度市中醫(yī)醫(yī)院

平度市第三人民醫(yī)院

平度市精神病防治院

平度市呼吸病防治所

萊西市人民醫(yī)院

萊西市中醫(yī)醫(yī)院

萊西市市立醫(yī)院

[責任編輯：楊凡、路偉]

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