原標(biāo)題：濟南市人民醫(yī)院李學(xué)軍：32年堅守“診療一線”，廣擷“他山石”筑起重癥醫(yī)學(xué)“新高峰”

來源：濟南日報·濟南發(fā)布

原標(biāo)題：濟南市人民醫(yī)院李學(xué)軍：32年堅守“診療一線”，廣擷“他山石”筑起重癥醫(yī)學(xué)“新高峰”

來源：濟南日報·濟南發(fā)布

急危重癥病人的病情演化就像一串正在倒坍過程中的多米諾骨牌，前幾張牌是“病因”，后續(xù)的牌是多器官功能損害的“病癥”。

病情初期，扶起前面倒下的幾張牌治“病因”，或可止住后續(xù)連鎖反應(yīng)而救命;但病情中后期，從頭扶起骨牌治療“病因”往往跟不上后續(xù)“病癥”瀑布斷崖式發(fā)生的速度，顧此失彼的最終結(jié)果很有可能導(dǎo)致原發(fā)性“病因”治好了，而疾病的載體“人”卻垮掉了。

“治病的前提是保命，命都沒了治病就無從談起。尤其是急危重癥的病人，‘治癥’的優(yōu)先級要高于‘治因’，先判斷出病人最關(guān)鍵、最危及生命的問題，然后從這些問題入手穩(wěn)定住病人的生命體征，為最終解決原發(fā)性的病因創(chuàng)造條件。”濟南市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任李學(xué)軍說：“這其中提到的診斷、緊急處理和維持生命體征等診療工作，便是我從事了32年的急診和重癥兩個學(xué)科的內(nèi)容”。

從急診到重癥32年堅守救死扶傷“第一線”

1992年，24歲的李學(xué)軍從山東醫(yī)科大學(xué)(2000年合組進山東大學(xué))臨床醫(yī)學(xué)系畢業(yè)。初涉醫(yī)療行業(yè)，“氣盛”的李學(xué)軍在經(jīng)歷過學(xué)校學(xué)習(xí)和實習(xí)后發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)科室的挑戰(zhàn)性“略低”，結(jié)合自身性格，他選擇進入了濟南市人民醫(yī)院(原萊蕪市人民醫(yī)院、泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院)急診科。

“急診需要處理一些突發(fā)、危重的病情，這個環(huán)節(jié)需要具備最全面的醫(yī)療專業(yè)知識和熟練掌握各種急救措施技術(shù)，對當(dāng)時的我來說很有挑戰(zhàn)性”。李學(xué)軍說：“這些危重病人如果在第一時間得不到準(zhǔn)確的病情判斷和規(guī)范的緊急處理，很有可能影響病人后續(xù)病情的走向，甚至有可能產(chǎn)生醫(yī)源性問題危急患者生命”。

李學(xué)軍在工作初期，遇到一位有機磷中毒患者，在經(jīng)過搶救處理后某個階段出現(xiàn)了反跳現(xiàn)象，引起了呼吸肌麻痹，“幸虧當(dāng)時判斷準(zhǔn)確并及時給病人建立了人工氣道、給予呼吸機支持，才沒有錯失最佳搶救時機”。這種挑戰(zhàn)性與挽救病人生命后強烈的成就感并存的“雙重刺激”，深深地吸引著李學(xué)軍，“雖然當(dāng)時也有很多機會去心內(nèi)科、腫瘤科等優(yōu)秀科室”，但他還是決定留在急診科，這一待就是11年。

2013年，為了進一步提高危重癥患者的搶救能力和治療效果，濟南市人民醫(yī)院決定將重癥醫(yī)學(xué)從原有科室分離、建設(shè)成獨立科室，李學(xué)軍由急診科轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，同為患者診治的“第一線”;2020年，李學(xué)軍擔(dān)任該院重癥醫(yī)學(xué)科主任，后立即從思維理念、技術(shù)拓展、管理模式、跨科室交流等各個角度對重癥醫(yī)學(xué)科展開了大刀闊斧的改革，“科室的真正轉(zhuǎn)變也是從這時候開始的”。

李學(xué)軍清醒地認識到，當(dāng)下醫(yī)院甚至全國的ICU管理模式存在一定的“局限”，“所有醫(yī)護人員僅限于ICU內(nèi)部病人管理的忙忙碌碌，但是急危重癥的治療絕對不能僅僅局限在ICU一隅，ICU只是最終的一個環(huán)節(jié)，我們要積極走出去，甚至是讓所有設(shè)備和醫(yī)護人員走進其他科室，走近病人的真正需求”。

后來李學(xué)軍將這一系列改革措施概括為十六個字“突破瓶頸，推倒圍墻，橫向延伸，縱向拓展”。即突破阻礙發(fā)展的客觀瓶頸，推到限制思維模式的圍墻，積極走出去、橫向延伸進其他科室，縱向提升自身專業(yè)素養(yǎng)、充實技術(shù)設(shè)備水平。

據(jù)了解，濟南市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科現(xiàn)有醫(yī)師13名、護士46名，其中包括主任醫(yī)師2名、副主任醫(yī)師2名、主治醫(yī)師6名，主管護師16名、住院醫(yī)師2名，在眾多專家的群星拱衛(wèi)下，科室醫(yī)療水平現(xiàn)已達到“區(qū)域龍頭、比肩省級”。

有魄力敢擔(dān)當(dāng)32字詮釋醫(yī)者仁心“新理解”

李學(xué)軍總說，從事急診重癥，一定要有一定的膽量和敢于冒險的精神。“病人生命垂危，不能因為難度大和一些顧忌而拒診，但是這種膽量和擔(dān)當(dāng)一定要基于平時的積累，專業(yè)知識的積累、實操經(jīng)驗的積，而不是盲目自信。

2024年3月，一位呼吸道占位的患者被緊急送往濟南市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。“當(dāng)時患者喉部有腫物導(dǎo)致呼吸道幾乎堵塞，急需建立人工氣道，但是難度確實很大，當(dāng)時也是輾轉(zhuǎn)了好幾家醫(yī)院才送來的”。李學(xué)軍說：“我們當(dāng)時分析如果強行插入極易因出血導(dǎo)致病人窒息;如果盲目切開建立氣道，頸部有各種血管、淋巴結(jié)等組織，也極易導(dǎo)致出血”。經(jīng)過幾次嘗試后，確實手術(shù)難度極高，許多醫(yī)生也打起了退堂鼓，李學(xué)軍當(dāng)即表示，別人不敢的我們必須敢，別人做不到的，我們必須做到。“因為我們是區(qū)域內(nèi)綜合性醫(yī)院的龍頭，如果我們都不敢，我們跟其他醫(yī)院就沒有任何區(qū)別和優(yōu)勢，那讓老百姓去哪里看病”。

李學(xué)軍一邊耐心做同事工作，一邊深知事關(guān)重大切不可盲目。最終經(jīng)李學(xué)軍憑多年經(jīng)驗，并跟團隊研究后決定劍走偏鋒，最終通過極細的支氣管鏡引導(dǎo)下緩慢旋轉(zhuǎn)插入小號的小兒用氣管插管，最終成功將病人接入呼吸機，為病人后續(xù)治療原發(fā)性疾病創(chuàng)造了有利條件。

在急診重癥科最顯眼的位置，懸掛著一幅32字標(biāo)語：“科學(xué)評估，關(guān)口前移;管控風(fēng)險，隨時干預(yù);早期識別，準(zhǔn)確判斷;保護臟器，挽救生命。”這也是李學(xué)軍結(jié)合個人經(jīng)驗對急危重癥患者診療做出的“新理解”。

“做這個行業(yè)，雖說‘醫(yī)者仁心’要有冒險精神要敢于接診患者，但是前提一定是自己醫(yī)術(shù)過硬。”李學(xué)軍認為，醫(yī)源性重癥問題是一個很嚴重的問題，“進ICU的患者有的是疾病本身演變發(fā)展的必然;有的也是診療過程中操作不當(dāng)或診療方案方向性的錯誤導(dǎo)致的;甚至還有一部分，是由于前期醫(yī)護人員觀察疏漏導(dǎo)致的”。

“有一些病人貌似生命體征比較正常，但實際上身體機能隨時可能斷崖式下跌，時刻有陷入重癥風(fēng)險，所以周邊科室也要隨時有關(guān)注重癥風(fēng)險的意識，這很重要”。李學(xué)軍認為，好多疾病在科室治療環(huán)節(jié)中，或多或少一定會有各種“苗頭”，有一些檢測指標(biāo)的變化，這種變化實際上是一種量變到質(zhì)變的過程。

“例如病人休克之前，早期時候可能會出現(xiàn)血壓偏低、心跳偏快的征兆，盡管還在正常范圍內(nèi)，但伴隨的怕冷、出虛汗等表現(xiàn)，一定要引起醫(yī)護的重視”。李學(xué)軍說：“病人休克晚期再干預(yù)，對臟器整體的損傷非常大，而且消耗的醫(yī)療成本太高，而且即便是干預(yù)到位，對臟器的損害乃至生命的安全都會造成不可逆的損害”。

引技術(shù)筑高峰鍛強自身實力廣擷“他山石”

為踐行這32字，科室引進了舌下微循環(huán)等一系列高端先進技術(shù)。

舌下微循環(huán)系統(tǒng)，用物質(zhì)對光譜的敏感性，根據(jù)血液不同成分對光折射的不同，利用OPS和SDF成像監(jiān)控血液內(nèi)成分的分布、軌跡、流速等，從而起到監(jiān)控微循環(huán)的作用，是能大幅提升危重癥、特別是在膿毒癥和休克患者診療水平的最新技術(shù)。“我們是濟南市第一家、全省第二家引進這個技術(shù)的醫(yī)院。”李學(xué)軍說：“以前病人灌注不足的時候需要看體內(nèi)乳酸的水平，乳酸往往是體內(nèi)微循環(huán)不足導(dǎo)致組織缺血缺氧才會產(chǎn)生，而微循環(huán)剛開始出現(xiàn)病變時，乳酸水平未見得很高，舌下微循環(huán)技術(shù)的引進將改善這一問題”。

該系統(tǒng)能夠?qū)ι眢w重癥提前預(yù)警，起到早期發(fā)現(xiàn)的作用。“當(dāng)休克等身體大循環(huán)出現(xiàn)問題的時候，體內(nèi)微循環(huán)早就出現(xiàn)問題了，如果在微循環(huán)病變階段就能提前發(fā)現(xiàn)各種‘苗頭’，就能有很大幾率避免急危重癥的出現(xiàn)，也能夠大概率避免產(chǎn)生臟器損傷，舌下微循環(huán)系統(tǒng)的使用，就等同于將患者診療的節(jié)點大大的前移了”。

與此同時，舌下微循環(huán)系統(tǒng)還能對患者進行動態(tài)評估。“人身體微循環(huán)的恢復(fù)跟病變過程相反，先是微循環(huán)產(chǎn)生好轉(zhuǎn)，繼而是身體大循環(huán)康復(fù)”，該系統(tǒng)可以輔助醫(yī)生及時準(zhǔn)確監(jiān)控患者的恢復(fù)程度，通過分析對患者的治療效果來判斷當(dāng)下治療方案的有效性，以便做出隨時調(diào)整。“在舌下微循環(huán)的監(jiān)控下，醫(yī)生可以根據(jù)血液的不同變化分析當(dāng)前治療方向和治療方式的準(zhǔn)確與否。例如，通過舌下微循環(huán)，醫(yī)生如果發(fā)現(xiàn)病人身體大循環(huán)沒有改善，微循環(huán)也沒有好轉(zhuǎn)乃至惡化，就可以判斷為治療方案錯誤;大循環(huán)有所恢復(fù)，微循環(huán)沒有恢復(fù)，就表明治療方案需要強化，這些都是非常技術(shù)性的問題”。李學(xué)軍說。

除舌下微循環(huán)技術(shù)之外，科室還在萊蕪地區(qū)率先開展了人工肝、ECMO、床旁纖維支氣管鏡下氣管支架置入、ARDS的肺復(fù)張等高新技術(shù)，同時在心肺腦復(fù)蘇及高級生命支持、嚴重創(chuàng)傷、急性中毒、休克、多臟器功能不全、重大手術(shù)術(shù)后等多種危重疾病形成了一套成熟的監(jiān)護與救治體系，為高危患者救治提供了有力的支持。

“引進新的設(shè)備和技術(shù)，后續(xù)科室將在保證患者醫(yī)療質(zhì)量的前提下，這些先進技術(shù)設(shè)備的利用場景和利用廣度上下功夫;同時未來也將繼續(xù)引進無創(chuàng)肺水檢測等高端檢測醫(yī)療設(shè)備。”李學(xué)軍同時也認為，技術(shù)設(shè)備“好固然重要”，但是最重要的是“打鐵還需自身硬”，科室未來建設(shè)仍然是以提升醫(yī)護人員素質(zhì)為重中之重，“包括專業(yè)素養(yǎng)和操作經(jīng)驗等多方位的常態(tài)化學(xué)習(xí)，也包括有目標(biāo)有方向的重點學(xué)習(xí)，同時搭配上現(xiàn)代技術(shù)儀器，才能真正進一步提高科室整體的診療水平，最終實現(xiàn)為患者提供更好醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)”。

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