?2019年3月26日，全省醫療保障工作暨“擔當作為、狠抓落實”會議在濟南召開，總結2018年全省醫保工作。

一、2018年全省醫保工作情況

截至2018年底，全省參保人口達到9437.1萬人，其中,職工參保2072.1萬人，居民參保7365萬人。全省醫療、生育保險基金總收入1595.4億元，總支出1312.3億元，分別增長27.9%、13.4%。

(一)醫療保障體系更加完善。城鄉居民基本醫保籌資標準由600元提高到670元。居民和職工基本醫保政策范圍內報銷比例提高到70%左右和75%以上。新增醫保報銷藥品400余種，總量達到2844種。居民大病保險最高報銷比例提高到75%，封頂線提高到40萬元。貧困人口居民大病保險最高段報銷比例由70%提高到80%，封頂線50萬元。長期護理保險實施范圍進一步擴大，覆蓋人數達到2062萬人，累計6萬余失能人員享受待遇。醫療救助托底功能進一步發揮，全年共下達醫療救助資金10.2億元。建檔立卡貧困人口基本實現基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”結算。

(二)藥品采購和醫療服務價格管理更加規范。建立省際藥品價格聯動機制，對接京津冀采購聯盟，開展價格聯動，省平臺下調掛網藥品價格10963條，平均降幅18.59%。規范網上藥品采購秩序，實現公立醫院和政府辦基層醫療機構網上藥品采購全覆蓋。加強醫療服務價格分類管理，修訂了現行144個醫療服務項目價格，放開了30項市場競爭充分、個性化需求旺盛的醫療服務項目價格，完成了90項新增醫療服務價格項目的受理審核，進一步規范了醫療機構的收費行為。

(三)省醫保局去年10月26日掛牌成立以來的工作。

一是首次在全省開展了打擊欺詐騙保專項行動。截至2018年底，全省共檢查定點醫藥機構18001家、約談1669家、暫停和解除定點協議581家，移送司法機關15人，已追回醫保基金2140.6萬元。專項行動的倍增效應不斷釋放，在醫保待遇標準不斷提升，各類特殊救助群體和新藥不斷納入醫保支付的前提下，去年12月份全省醫保基金支出同比不增反降，減少支出4.2億元，增幅下降45.6%，環比支出增量減少12.3億元，增幅下降18.1%。

二是在全省首次開展了抗癌藥集中帶量采購。采取競爭報價、帶量談判和直接掛網等方式進行分類采購，取得明顯降價效果。128種386個藥品平均降價17.4%，最大降幅82.6%，每年能節約醫保基金和群眾藥費5.8億元。同時，將國家談判的阿扎胞苷等17種抗癌藥和瑞戈非尼等14種腫瘤特效藥納入醫保支付范圍，進一步減輕患者負擔。

三是集中推出一批醫保便民惠民措施。積極推進醫保領域“放管服”和“一次辦好”改革，針對群眾就醫看病反映突出的難點、痛點、堵點問題，迅速出臺了縮短醫保關系轉移接續時限、優化異地就醫手續、縮減門診特定病種審核時限、簡化生育保險待遇支付證明材料等首批醫保便民惠民“十條措施”，引起了良好社會反響。

四是積極解決特殊群體的醫保需求問題。加快制定出臺了醫保扶貧三年行動方案，提出11項醫保扶貧舉措。同時，將建檔立卡貧困人口之外的低保對象、特困人員、重度殘疾人等三類人員納入醫保扶貧范圍，加大救助力度。全年通過基本醫保、大病保險補償醫療費用44.88億元。積極回應社會關切，將苯丙酮尿酸癥、唇腭裂兒童救治等納入了醫保支付范圍，貧困人口大病保險談判藥品報銷比例由40%提高到60%。

五是大力支持醫藥產業創新發展。在充分調研論證的基礎上，將青島杰華生物公司研制的“樂復能”、瑞陽制藥有限公司獨家生產的“瑞暢”等我省創新藥物納入醫保支付范圍。

六是加強對醫保基金的管理。開展了16市醫保基金摸底調查、大病保險基金清欠、醫療機構拖欠藥企藥款清欠工作。按照醫保基金征繳職能移交稅務部門的要求，做好醫保基金征繳職能劃轉準備工作。完成了勝利油田職工醫保等中央和省屬駐濟機關、企事業單位職工醫保劃轉省本級管理工作。

二、當前和今后一個時期全省醫保工作總要求

(一)牢固樹立“主動作為、超前引領、走在前列”的改革發展理念，加快“四個轉變”，著力“四個爭當”。一是加快從條塊分割向有機融合轉變，爭當保障改善民生的排頭兵。牢固樹立“大醫保、大健康、大民生”的理念，加快建立起統一完善的醫保制度體系、政策體系、管理體系、服務體系，充分釋放職責整合的紅利，讓醫保成為實現社會穩定的重要“壓艙石”和構建和諧社會的重要“減壓閥”。二是加快從被動落實向主動作為轉變，爭當推動高質量發展的生力軍。深度融入全省重大戰略布局，用好基金、數據、信息醫保“資源包”，打好價格、支付、招采調控“組合拳”，大力支持醫養健康產業發展、“雙招雙引”，推動優化營商環境。三是加快從消極配套向超前引領轉變，爭當“三醫聯動”改革的領頭雁。更加注重超前謀劃、超前介入、超前引領，打好“主動戰”，當好“主力軍”，全力推進具有重大牽引作用和示范引領效應的重點改革，引領“三醫聯動”改革。四是加快從跟跑伴跑向走在前列轉變，爭當全國醫保改革發展的新標桿。牢固樹立“不進步就是退步、落后就是恥辱、拖后腿就是罪人”的理念，在全國醫保改革發展大局中，搶灘占位、提級升位、爭創一流，主動承擔改革試點任務，積極創造、培育、完善、提升更多可復制推廣的經驗做法，打造新時期醫保改革發展的齊魯樣板。

(二)“緊扣一條主線，做到五個堅持，打造兩支隊伍，瞄準三大目標，推進四項工程”。“一條主線”就是全面建立中國特色醫療保障制度。“五個堅持”就是堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展思想，堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針，堅持以“預防為主、防治結合，倡導建立人民群眾良好健康衛生素養”為醫療保障發展導向，堅持“主動作為、超前引領、走在前列”的改革發展理念。“兩支隊伍”就是努力打造一流的醫保行政管理隊伍和一流的醫保經辦服務隊伍。“三大目標”就是到2020年，醫保改革落地見效，在“三醫聯動”中的支撐引領作用加快凸顯;基本建立起更為完善、更加公平、更可持續、更高質量的醫療保障體系，實現基本醫保、大病保險、醫保扶貧全覆蓋;職能整合的紅利充分釋放，醫保對醫療衛生、醫養健康、醫藥產業發展的支持推動作用更加突出。“四項工程”就是推進黨的建設新的偉大工程，以全面從嚴治黨統領全局工作;推進醫保領域重大風險防范化解工程，全力維護社會和諧穩定;推進醫保改革重點攻堅工程，推動和引領醫藥衛生體制改革;推進醫保助力高質量發展工程，發揮好醫保“四兩撥千斤”作用。

三、2019年全省醫保工作要點

(一)深化六大改革，努力打造醫保改革發展的齊魯樣板。一是全面推進醫保基金市級統籌。全面推進市級醫保基金統收統支，做到覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”，提高待遇公平性和基金共濟能力，降低基金風險。二是深化藥品招標采購改革。探索建立帶量采購、量價掛鉤、以量換價的藥品集中采購新機制，降低藥品價格，減輕群眾負擔。三是深化高值醫用耗材領域改革。完善高值醫用耗材的價格形成機制，通過取消加成、帶量采購、價格談判等途徑，推動高值醫用耗材價格回歸合理區間。四是深化醫療服務價格改革。建立醫療服務價格動態調整機制，優化調整醫療服務價格，提升醫療服務價值，建立醫療服務、藥品、耗材合理價值空間。五是深化醫保支付方式改革。全面推進總額控制下以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，規范醫療行為、控制管理成本，激發合理收治轉診的內生動力。開展國家和省級按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點。六是深化職工醫保個人賬戶改革。拓寬職工醫保個人賬戶使用范圍，研究建立門診統籌制度，增強統籌基金支付能力。

(二)突出落實“十二件”民生實事，增強人民群眾獲得感、安全感。一是提高城鄉居民醫療保障水平。進一步提高城鄉居民基本醫保保障水平，新增財政補助一半用于大病保險。二是加強癌癥等重大疾病防治。進一步降低并統一大病保險起付線，居民大病保險最低檔報銷比例由50%提高到60%，最高檔報銷比例達到75%。三是加強慢性病防治。將高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥納入醫保報銷。四是加強罕見病救治。開展罕見病普查，探索防治罕見病的醫保措施。落實苯丙酮尿酸癥患者醫療救助政策和唇腭裂患者醫保支付政策。五是加強兒童病救治。將腦癱、自閉癥等兒童必需的康復項目納入醫保支付范圍，并適當提高住院費醫保報銷比例。六是加強嚴重精神病患者救治。取消門診起付線，進一步提高醫保門診和住院結算定額標準。七是統一門診慢性病病種標準。制定統一的門診慢性病病種和認定標準，實現門診慢性病省內聯網結算。八是擴大異地就醫聯網覆蓋面。推動跨省和省內異地聯網醫療機構向基層延伸，異地聯網定點醫療機構擴大到1100家以上，便利流動人口和隨遷老人。九是推進“三個一批”改革。按照簡化備案納入一批、補充證明再納入一批、便捷服務幫助一批的要求，實現外出農民工和外來就業創業人員跨省異地住院直接結算全覆蓋，唱響“山東還是您的家”“來了就是山東人”主旋律。十是推行“三個一”服務。實現貧困人口基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。十一是實行醫保個人賬戶“一卡通行”。實現職工醫保個人賬戶省內異地聯網定點醫藥機構就醫購藥“一卡通行”。十二提高參保登記和注銷效率。優化工作流程，簡化醫保參保登記與注銷手續，提高經辦效率。

(三)打好醫保精準扶貧攻堅戰，防止因病致貧返貧。一是推動貧困人口參保全覆蓋。落實貧困人口參保補貼，推動建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員、重度殘疾人等四類人員基本醫保、大病保險、醫療救助3個100%全覆蓋。二是實施貧困人口大病保險傾斜政策。貧困人口大病保險分段報銷比例各提高5個百分點，最高報銷比例達到80%，取消封頂線。三是加大醫療救助力度。醫療救助資金重點向深度貧困地區傾斜。對經基本醫保、大病保險、醫療機構減免三項制度保障后，貧困人口政策范圍內個人自付費用負擔仍然較重的，醫療救助再按不低于70%的比例進行補助。

(四)完善醫療保障“四項”制度，建立科學合理的醫療保障體制機制。一是建立基本醫保待遇清單制度。制定我省基本醫保待遇清單制度，突出保基本功能，確保醫保基金安全可控。二是全面推進生育保險和職工基本醫保合并實施。實現兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體，提高基金共濟能力。三是完善長期護理保險制度。全面推行職工長期護理保險制度，鼓勵有條件的地方將范圍擴大到參保居民。建立省直職工長期護理保險制度。四是建立醫療保障應急機制。針對環境氣候惡化、重大自然災害、傳染病疫情、安全生產、社會穩定、突發藥物事件等，制定應急性醫療保障措施，發揮好醫保的應急保障作用。

(五)主動擔當作為，積極推動新舊動能轉換。一是支持“雙招雙引”。用好醫保資源，做好企事業單位引進優秀人才醫保政策配套。推行尊重個人意愿的靈活性醫保經辦模式。二是推動醫養健康產業發展。發揮醫保戰略購買者作用，將更多創新藥物、養老醫療服務等納入醫保支付范圍，推動醫養結合、中醫藥產業、生物醫藥等戰略新興產業發展。三是促進醫療服務業發展。制定推動“互聯網+醫療健康”、家庭醫生等新模式、新業態發展的政策措施，推動醫療服務創新發展。四是推動優化營商環境。完善符合我省實際的藥款結算機制，清欠醫療機構藥品耗材采購藥企貨款，優化醫療衛生領域誠信營商環境。

(六)嚴厲打擊欺詐騙保，全力維護醫保基金安全。一是堅持“三個加大”，持續保持高壓態勢。加大檢查力度，對定點醫藥機構實行年度檢查100%全覆蓋，移交線索和群眾舉報線索100%全復查。加大打擊力度，對查實的違法違規案件，會同有關部門依法給予協議管理、行政處罰、刑事處罰、執紀問責等處理。加大曝光力度，查處一起曝光一起，讓欺詐騙保者付出慘重代價。二是突出“三個用好”，推動形成綜合監管合力。用好舉報獎勵制度，引導人民群眾共同參與。用好現代信息技術和大數據，提高智能化審核水平。用好第三方力量，形成區域協作、部門協同、群眾參與、社會共治的綜合監管格局。三是完善“三個制度”,加快構建長效機制。出臺山東省醫療保障基金監督管理辦法。制定我省打擊欺詐騙取醫保基金舉報獎勵制度。建立醫保信用評價體系和“黑名單”制度。

(七)加強基礎建設，進一步夯實事業發展根基。一是加強醫保信息化建設。加快規劃建設全省完整、統一、便捷、兼容的醫保信息化系統。同步建立基本醫保、生育保險、大病保險、醫療救助、長期護理保險、醫保扶貧等“十大數據庫”。二要加強醫保規劃法治建設。啟動“十四五”醫保規劃前期研究工作，為編制全省醫保“十四五”規劃奠定基礎。盡快推動出臺醫保基金監管、責任追究和舉報獎勵辦法，為依法行政、依法服務提供堅強法治保障。三要加強醫保標準化建設。加快構建省市縣(區)統一的醫療保障標準體系，及時將改革成果和先進經驗轉化為標準，努力上升為國家標準或行業標準，為全國醫保事業改革發展提供樣板典范。四要加強醫保經辦管理服務工作。加快完成各級醫保經辦機構組建工作，進一步提高醫保經辦服務的精細度、便捷度、滿意度。完善各類參保人員和基金運行報表，建立月快報、季報、半年報、年報制度。建立群眾滿意度自我評測制度，全面提升全省醫保經辦機構的服務能力和質量水平。五要加強防范化解風險能力建設。把維護社會和諧穩定放在更加突出的位置，切實抓好醫保領域防范化解重大風險工作，確保“六個不發生”，做到“四個早”“五個最”和“六個第一時間”。六要加強醫保宣傳工作。普及醫保政策知識，講好山東醫保故事，推介先進典型，營造醫保改革發展的濃厚氛圍。

(八)以全面從嚴治黨統領全局工作。一是加強政治建設。自覺把“兩個維護”作為最根本的政治責任、最高的政治原則、最大的政治紀律和政治規矩。二是加強基層黨組織建設。把握1條主線、聚焦5項建設、著力3個提升、強化3個保障、建立4個體系、發揮2個作用。三是加強黨風廉政建設。加強對待遇政策制定、醫保目錄確定、醫藥耗材招投標、醫藥機構定點協議、醫保窗口服務、醫保基金監管等6大廉政風險點的防控。四是打造醫保鐵軍。按照忠誠、干凈、擔當標準，突出實踐、實干、實績導向，打造政治堅定、作風過硬、業務優良、廉潔勤政、保障有力、服務為民的醫保鐵軍。 ?

?山東商報·速豹新聞記者 劉慶英

[責任編輯：楊凡、梁延菊]

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