根據國家醫保局工作部署，今年4月份在全國范圍內開展一次以“打擊欺詐騙保行為、維護醫保基金安全”為主題的集中宣傳月活動。今天上午10時，山東省暨濟南市“打擊欺詐騙保行為、維護醫保基金安全”集中宣傳月活動在濟南市泉城廣場啟動，與此同時，全省其他15個市及區縣同步舉行集中啟動儀式，正式拉開了全省集中宣傳月活動的序幕，也標志著全省打擊欺詐騙保專項治理全面鋪開。為了更詳細更具體的了解打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全，閃電新聞記者對參保人、定點醫療結構、零售藥店一些違規案例和違規行為做了梳理。

參保人的違規行為：

1、將本人社會保障卡轉借轉讓，轉送、抵押、出租給他人使用.或者將本人的基本醫療保險待遇轉讓給他人；

2、偽造或冒用他人社會保障卡為自己或第三人結算醫藥費用；

3、倒賣、 轉讓、交換由基本醫療保險基金支付的藥品、診療項目、器械醫用耗材；

4、隱瞞、 編造病史，偽造、算改診療憑證就醫，騙取基本醫療保險待遇；

5、通過提供虛假醫療文書、 醫療費票據、明細清單或其他虛假材料,騙取基本醫療保險待遇；

6、通過串換醫保項目、空刷社會保障卡等方式，騙取基本醫療保險待遇；

7、享受醫療保險待遇的條件發生變更或喪失享受醫療保險待遇資格未按規定到經辦機構辦理相關變更注銷手續,騙取基本醫療保險待遇；

8、通過采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫療保險,騙取基本醫療保險待遇；

9、將應由工傷保險基金或第三人支付的醫藥費用轉為基本醫療保險基金支付，造成基本醫療保險基金損失。

參保人違規案例：

齊魯網濟南3月29日訊 一：母女冒用醫保獲刑。

浙江審理了起置用醫保案件。母親惠多年高血壓,讓女兒拿用父親醫保卡買藥,合計報銷11376.64元，結果母女倆雙雙獲刑。原來，自己的社保卡,給家人買藥也不行。

二：盜刷母親社保卡獲刑兩年半。

借口退休的母親行動不便,女子持其母的社保卡到醫院狂開藥后倒賣，-年盜刷近50萬元，事情敗露后,該女子獲刑兩年半。深圳市社保局公布，該局醫療保險監督處成立后,查處的首批移交公安部門的違法使用醫保卡案件結案,有5人被判刑,其中最高獲刑3年。

三：外借過醫保卡自己患癌遭拒賠。

湖北的黃先生就吃過了個“悶虧”。去年他投保了一重大疾病險.當年10月,黃先生被查出惠甲狀腺癌，在辦理賠時,保險公司查到他的醫保卡在2012年2014年有多次肺炎、支氣管炎等住院記錄。保險公司認為他隱瞞病史,拒賠。黃先生稱，他本人在2012年2014年間根本沒有住過院,但是醫保卡借給親戚用過，他記不清了。

定點醫療機構違規行為：

1、通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為；

2、留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；

3、人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為；

4、協助參保人員開具藥品用于變現，從而套取醫保基金等不法行為；

5、虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為；

6、串換藥品、器械診療項目等行為;7.分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為。

定點醫療機構違規案例：

一、 天津市民政局老年病醫院

存在偽造參保人員就診記錄的違法違規行為,依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《天津市基本醫療保險規定》 第四十九條第款第( 一)項之規定,天津市人力資源和社會保障局于2018年2月12日對其作出行政處理決定津醫監處字[2018]第0024號).責令其退回醫療保險金并處罰款5545.50元。

二、天津中醫藥大學第二附屬醫院

存在偽造、變造參保人員就診記錄及重復收費的違法違規行為，依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《天津市基本醫療保險規定》第四十九條第款第(一)、（七）項之規定 ,天津市人力資源和社會保障局于2018年3月2日對其作出行政處理決定(津醫監處字[2018]第0032號)責令其退回醫療保險金并處罰款379534.00元。3、天津河東恒山醫院存在偽造參保人員就診記錄無資質醫師開展治療項目的違法違規行為，依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《天津市基本醫療保險規定》第四十九條第款第(- )項之規定，天津市人力資源和社會保障局于2018年2月28日對其作出行政處理決定律醫監處字120181第0029號)責令其退回醫療保險金并處罰款104588.78元。 

醫保服務醫師違規案例：

天津中醫藥大學第二附屬醫院王永剛醫在為參保人員提供診療服務中,存在故意超量開藥的違規行為。依據(天津市基本醫療保險規定》五十一條第(五)項之規定，天津市人力資源和社會保障局于2018年3月1日對其作出行政處理決定(律醫監處字[2018]第0027號)對其作出警告并責令改正的行政處理決定。 

定點零售藥店違規行為：

1、以物代藥或串換藥品的;

2、違規存放參保人員社會保障卡的;3. 擺放或銷售非醫藥類商品的;

4、 存在醫保和非醫保人員購藥價格標準不一致的;

5、擅自改變醫保結算系統安裝地址、為無醫保結算資格的醫藥機構提供結算的;

6、偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取基金的;

7、為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算的;

8、將醫保目錄范圍之外的項目按照目錄內項目申報醫保結算的。 

定點零售藥店違規案例：

一、2017年1月23日,寧波市人社局通報,寧波市兩家醫藥定點醫療機構的5名工作人員,因詐騙醫保基金,被依法追究刑事責任。2016年2月,寧波市社保局通過醫保監管系統發現寧波市原江東區怡康院衛生所、原江東區百丈明州醫藥零售有限公司醫保交易數據存在異常。根據監控系統實時提醒, 2016年3月12日，市社保局市勞動監察支隊聯合警方對其進行了現場抓捕。經過警方立案偵查,查實2015年9月至2016年3月期間.原江東區怡康衛生所中醫醫生黃某某、通過虛開外配處方,盜刷參保人醫保卡的手段,騙取醫保基金4.86萬元,所配中藥材供其本人及送與他人服用。原江東百丈明州醫藥零售有限公司負責人高某某串通黃某某，指使員工江某某、許某某陳某某通過同樣手段盜刷參保人醫保卡,騙取醫保基金47萬元

二、2017年11月 .接群眾舉報,發現諸暨市某藥房銷售的藥品參芪五味子膠囊醫保價格高于現金價格，該行為違反了基本醫療保險相關政來，造成醫保基金損失.并在社會上造成不良影響。處理情況:責令該藥店退回藥品差價130元,并處三倍費用核減390元;暫停該藥店醫保服務資格3個月;要求藥店要加強對工作人員進行醫保政策的培訓，杜絕違規行為的發生。 

醫保騙保將收到什么懲罰?

根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條:社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部分責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款:屬于社會保險服務機構的,解除服務協議;第八十八條:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的懲罰，全國人民代表大會常務委員會關于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養者醫療工傷事業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的六十六條規定的詐騙公司財務的行為。 

山東省打擊欺詐騙耶醫療保隆基金專項治理舉報投訴電話：

濟南市  0531-68966610

青島市  0532- -85751052

淄博市  0533- 3160851

棗莊市  0632- -3075051

東營市  0546- -6378792

煙臺市  0535- -6893039

濰坊市  0536- -8090818

濟寧市  0537-2937937

泰安市  0538- -6993969

威海市  0631- -5860108

日照市  0633- -7670732

臨沂市  0539- 8128176

德州市  0534- :2687525

聊城市  0635- -2189077

濱州市  0543- -3162593

菏澤市  0530- 5367176

山東省醫療保障局0531-81915896   據了解，去年10月份，山東省醫保局組建成立后，會同省衛健委、公安廳、藥監局等部門聯合開展了打擊欺詐騙保專項治理行動，打響了醫保基金保衛戰的第一槍。截至今年3月22日，全省共檢查定點醫藥機構23093家、約談限期整改2130家、暫停和解除定點協議749家，移送司法機關22人，已追回醫保基金3310.2萬元。在醫保待遇標準不斷提升，各類特殊救助群體和新藥不斷納入醫保支付的情況下，去年12月份全省醫保基金支出同比不增反降，減少支出4.2億元，增幅下降45.6%，環比支出增量減少12.3億元，增幅下降18.1%，成效十分明顯。

今年打擊欺詐騙保專項治理一系列活動，是去年打擊欺詐騙保專項行動的延續和深化。通過1個月的集中宣傳，充分利用廣播電視報紙、微信公眾號、政府網站、經辦大廳、宣傳欄等多種渠道，采取懸掛橫幅標語、散發海報折頁、播放動漫短片等多種形式，廣泛宣傳醫療保險基本政策、醫保基金監管法律法規，欺詐騙醫保的表現形式、舉報渠道、獎勵辦法和典型案件的查辦情況，深入解讀法律法規與政策規定，加強輿論引導和正面宣傳，增強人民群眾法制意識，營造全社會共同維護醫保基金安全的良好氛圍；及時發布打擊欺詐騙保專項行動成果，公開曝光欺詐騙保典型案件。

據悉，集中宣傳月活動期間，我省將組織定點醫藥機構對近兩年來的醫保基金使用情況進行自查，督促定點醫藥機構主動查找違法違規行為，深刻剖析原因，自覺全面整改到位，并簽署承諾書保證不從事欺詐騙保違法行為。對自查發現欺詐騙保并主動退回的，政府有關部門根據情節，可以從輕、減輕或者免予處理。對自查不徹底、整改不到位的，一經發現將從嚴、從重直至頂格處理。

閃電新聞記者 陳志富 濟南報道

[責任編輯：楊凡、楊本敬、陳志富]

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