根據(jù)國家醫(yī)保局工作部署，今年4月份在全國范圍內(nèi)開展一次以“打擊欺詐騙保行為、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩睘橹黝}的集中宣傳月活動。今天上午10時，山東省暨濟(jì)南市“打擊欺詐騙保行為、維護(hù)醫(yī)保基金安全”集中宣傳月活動在濟(jì)南市泉城廣場啟動，與此同時，全省其他15個市及區(qū)縣同步舉行集中啟動儀式，正式拉開了全省集中宣傳月活動的序幕，也標(biāo)志著全省打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理全面鋪開。為了更詳細(xì)更具體的了解打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，閃電新聞記者對參保人、定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)、零售藥店一些違規(guī)案例和違規(guī)行為做了梳理。

參保人的違規(guī)行為：

1、將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借轉(zhuǎn)讓，轉(zhuǎn)送、抵押、出租給他人使用.或者將本人的基本醫(yī)療保險待遇轉(zhuǎn)讓給他人；

2、偽造或冒用他人社會保障卡為自己或第三人結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用；

3、倒賣、 轉(zhuǎn)讓、交換由基本醫(yī)療保險基金支付的藥品、診療項(xiàng)目、器械醫(yī)用耗材；

4、隱瞞、 編造病史，偽造、算改診療憑證就醫(yī)，騙取基本醫(yī)療保險待遇；

5、通過提供虛假醫(yī)療文書、 醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、明細(xì)清單或其他虛假材料,騙取基本醫(yī)療保險待遇；

6、通過串換醫(yī)保項(xiàng)目、空刷社會保障卡等方式，騙取基本醫(yī)療保險待遇；

7、享受醫(yī)療保險待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險待遇資格未按規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)變更注銷手續(xù),騙取基本醫(yī)療保險待遇；

8、通過采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫(yī)療保險,騙取基本醫(yī)療保險待遇；

9、將應(yīng)由工傷保險基金或第三人支付的醫(yī)藥費(fèi)用轉(zhuǎn)為基本醫(yī)療保險基金支付，造成基本醫(yī)療保險基金損失。

參保人違規(guī)案例：

齊魯網(wǎng)濟(jì)南3月29日訊 一：母女冒用醫(yī)保獲刑。

浙江審理了起置用醫(yī)保案件。母親惠多年高血壓,讓女兒拿用父親醫(yī)?？ㄙI藥,合計報銷11376.64元，結(jié)果母女倆雙雙獲刑。原來，自己的社?？?給家人買藥也不行。

二：盜刷母親社?？ǐ@刑兩年半。

借口退休的母親行動不便,女子持其母的社?？ǖ结t(yī)院狂開藥后倒賣，-年盜刷近50萬元，事情敗露后,該女子獲刑兩年半。深圳市社保局公布，該局醫(yī)療保險監(jiān)督處成立后,查處的首批移交公安部門的違法使用醫(yī)?？ò讣Y(jié)案,有5人被判刑,其中最高獲刑3年。

三：外借過醫(yī)保卡自己患癌遭拒賠。

湖北的黃先生就吃過了個“悶虧”。去年他投保了一重大疾病險.當(dāng)年10月,黃先生被查出惠甲狀腺癌，在辦理賠時,保險公司查到他的醫(yī)保卡在2012年2014年有多次肺炎、支氣管炎等住院記錄。保險公司認(rèn)為他隱瞞病史,拒賠。黃先生稱，他本人在2012年2014年間根本沒有住過院,但是醫(yī)保卡借給親戚用過，他記不清了。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為：

1、通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；

2、留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；

3、人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；

4、協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)?；鸬炔环ㄐ袨椋?/p>

5、虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；

6、串換藥品、器械診療項(xiàng)目等行為;7.分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)案例：

一、 天津市民政局老年病醫(yī)院

存在偽造參保人員就診記錄的違法違規(guī)行為,依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》 第四十九條第款第( 一)項(xiàng)之規(guī)定,天津市人力資源和社會保障局于2018年2月12日對其作出行政處理決定津醫(yī)監(jiān)處字[2018]第0024號).責(zé)令其退回醫(yī)療保險金并處罰款5545.50元。

二、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

存在偽造、變造參保人員就診記錄及重復(fù)收費(fèi)的違法違規(guī)行為，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第四十九條第款第(一)、（七）項(xiàng)之規(guī)定 ,天津市人力資源和社會保障局于2018年3月2日對其作出行政處理決定(津醫(yī)監(jiān)處字[2018]第0032號)責(zé)令其退回醫(yī)療保險金并處罰款379534.00元。3、天津河?xùn)|恒山醫(yī)院存在偽造參保人員就診記錄無資質(zhì)醫(yī)師開展治療項(xiàng)目的違法違規(guī)行為，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第四十九條第款第(- )項(xiàng)之規(guī)定，天津市人力資源和社會保障局于2018年2月28日對其作出行政處理決定律醫(yī)監(jiān)處字120181第0029號)責(zé)令其退回醫(yī)療保險金并處罰款104588.78元。 

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師違規(guī)案例：

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院王永剛醫(yī)在為參保人員提供診療服務(wù)中,存在故意超量開藥的違規(guī)行為。依據(jù)(天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》五十一條第(五)項(xiàng)之規(guī)定，天津市人力資源和社會保障局于2018年3月1日對其作出行政處理決定(律醫(yī)監(jiān)處字[2018]第0027號)對其作出警告并責(zé)令改正的行政處理決定。 

定點(diǎn)零售藥店違規(guī)行為：

1、以物代藥或串換藥品的;

2、違規(guī)存放參保人員社會保障卡的;3. 擺放或銷售非醫(yī)藥類商品的;

4、 存在醫(yī)保和非醫(yī)保人員購藥價格標(biāo)準(zhǔn)不一致的;

5、擅自改變醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)安裝地址、為無醫(yī)保結(jié)算資格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的;

6、偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的;

7、為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算的;

8、將醫(yī)保目錄范圍之外的項(xiàng)目按照目錄內(nèi)項(xiàng)目申報醫(yī)保結(jié)算的。 

定點(diǎn)零售藥店違規(guī)案例：

一、2017年1月23日,寧波市人社局通報,寧波市兩家醫(yī)藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5名工作人員,因詐騙醫(yī)?；?被依法追究刑事責(zé)任。2016年2月,寧波市社保局通過醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)寧波市原江東區(qū)怡康院衛(wèi)生所、原江東區(qū)百丈明州醫(yī)藥零售有限公司醫(yī)保交易數(shù)據(jù)存在異常。根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時提醒, 2016年3月12日，市社保局市勞動監(jiān)察支隊(duì)聯(lián)合警方對其進(jìn)行了現(xiàn)場抓捕。經(jīng)過警方立案偵查,查實(shí)2015年9月至2016年3月期間.原江東區(qū)怡康衛(wèi)生所中醫(yī)醫(yī)生黃某某、通過虛開外配處方,盜刷參保人醫(yī)保卡的手段,騙取醫(yī)?；?.86萬元,所配中藥材供其本人及送與他人服用。原江東百丈明州醫(yī)藥零售有限公司負(fù)責(zé)人高某某串通黃某某，指使員工江某某、許某某陳某某通過同樣手段盜刷參保人醫(yī)保卡,騙取醫(yī)?；?7萬元

二、2017年11月 .接群眾舉報,發(fā)現(xiàn)諸暨市某藥房銷售的藥品參芪五味子膠囊醫(yī)保價格高于現(xiàn)金價格，該行為違反了基本醫(yī)療保險相關(guān)政來，造成醫(yī)?；饟p失.并在社會上造成不良影響。處理情況:責(zé)令該藥店退回藥品差價130元,并處三倍費(fèi)用核減390元;暫停該藥店醫(yī)保服務(wù)資格3個月;要求藥店要加強(qiáng)對工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策的培訓(xùn)，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生。 

醫(yī)保騙保將收到什么懲罰?

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條:社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部分責(zé)令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款:屬于社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的,解除服務(wù)協(xié)議;第八十八條:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的懲罰，全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)者醫(yī)療工傷事業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的六十六條規(guī)定的詐騙公司財務(wù)的行為。 

山東省打擊欺詐騙耶醫(yī)療保隆基金專項(xiàng)治理舉報投訴電話：

濟(jì)南市  0531-68966610

青島市  0532- -85751052

淄博市  0533- 3160851

棗莊市  0632- -3075051

東營市  0546- -6378792

煙臺市  0535- -6893039

濰坊市  0536- -8090818

濟(jì)寧市  0537-2937937

泰安市  0538- -6993969

威海市  0631- -5860108

日照市  0633- -7670732

臨沂市  0539- 8128176

德州市  0534- :2687525

聊城市  0635- -2189077

濱州市  0543- -3162593

菏澤市  0530- 5367176

山東省醫(yī)療保障局0531-81915896   據(jù)了解，去年10月份，山東省醫(yī)保局組建成立后，會同省衛(wèi)健委、公安廳、藥監(jiān)局等部門聯(lián)合開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動，打響了醫(yī)保基金保衛(wèi)戰(zhàn)的第一槍。截至今年3月22日，全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)23093家、約談限期整改2130家、暫停和解除定點(diǎn)協(xié)議749家，移送司法機(jī)關(guān)22人，已追回醫(yī)?；?310.2萬元。在醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)不斷提升，各類特殊救助群體和新藥不斷納入醫(yī)保支付的情況下，去年12月份全省醫(yī)保基金支出同比不增反降，減少支出4.2億元，增幅下降45.6%，環(huán)比支出增量減少12.3億元，增幅下降18.1%，成效十分明顯。

今年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理一系列活動，是去年打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動的延續(xù)和深化。通過1個月的集中宣傳，充分利用廣播電視報紙、微信公眾號、政府網(wǎng)站、經(jīng)辦大廳、宣傳欄等多種渠道，采取懸掛橫幅標(biāo)語、散發(fā)海報折頁、播放動漫短片等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)療保險基本政策、醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)，欺詐騙醫(yī)保的表現(xiàn)形式、舉報渠道、獎勵辦法和典型案件的查辦情況，深入解讀法律法規(guī)與政策規(guī)定，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳，增強(qiáng)人民群眾法制意識，營造全社會共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊患皶r發(fā)布打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動成果，公開曝光欺詐騙保典型案件。

據(jù)悉，集中宣傳月活動期間，我省將組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對近兩年來的醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動查找違法違規(guī)行為，深刻剖析原因，自覺全面整改到位，并簽署承諾書保證不從事欺詐騙保違法行為。對自查發(fā)現(xiàn)欺詐騙保并主動退回的，政府有關(guān)部門根據(jù)情節(jié)，可以從輕、減輕或者免予處理。對自查不徹底、整改不到位的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將從嚴(yán)、從重直至頂格處理。

閃電新聞記者 陳志富 濟(jì)南報道

[責(zé)任編輯：楊凡、楊本敬、陳志富]

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