原標(biāo)題：將支付改革融入醫(yī)院管理格局

來(lái)源：健康報(bào)

原標(biāo)題：將支付改革融入醫(yī)院管理格局

來(lái)源：健康報(bào)

□ 山東省濰坊市高密市人民醫(yī)院 郭其貞 王俊杰 高密市醫(yī)療保障局 魯勇

自2020年開始，山東省濰坊市實(shí)行按病種分值付費(fèi)（DIP）支付，2023年起落實(shí)月度預(yù)結(jié)算、年終清算、特例單議等機(jī)制。在此背景下，高密市人民醫(yī)院次均費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)持續(xù)優(yōu)化，連續(xù)3年醫(yī)保撥付率位于濰坊市前列。

夯實(shí)改革基礎(chǔ)

醫(yī)院從3個(gè)方面入手，將DIP支付改革融入醫(yī)院管理，與醫(yī)院運(yùn)行同頻共振。

一是組織架構(gòu)適應(yīng)。成立由分管院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的DIP管理委員會(huì)，明確各職能科室職責(zé)，實(shí)現(xiàn)多部門協(xié)同推進(jìn)。二是思想觀念適應(yīng)。邀請(qǐng)醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行政策解讀和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，組織專職人員外出學(xué)習(xí)。醫(yī)院醫(yī)保辦到臨床科室進(jìn)行政策細(xì)化解讀，以此加深職工對(duì)DIP支付政策的認(rèn)知和了解，使其主動(dòng)適應(yīng)改革、積極開展改革。三是專業(yè)知識(shí)適應(yīng)。通過(guò)組織多種方式的個(gè)性化培訓(xùn)，將有關(guān)醫(yī)保支付政策、臨床路徑管理、成本管控、醫(yī)療質(zhì)控、疾病編碼及醫(yī)保結(jié)算清單填寫等方面的專業(yè)知識(shí)，傳輸?shù)脚R床科室及相關(guān)職能科室。根據(jù)由日常監(jiān)管、清單質(zhì)控等反饋的信息，發(fā)現(xiàn)臨床科室在醫(yī)保管理中存在的疑惑和問(wèn)題，提出合理化建議，確保醫(yī)保改革政策的高效落實(shí)。

六方協(xié)同推進(jìn)

醫(yī)院6類職能部門圍繞DIP支付改革密切合作。

一是醫(yī)務(wù)科室負(fù)責(zé)DIP支付下的臨床路徑修訂，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療行為管理，關(guān)注病歷書寫規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和同質(zhì)化。二是信息中心加強(qiáng)信息化建設(shè)，完善信息系統(tǒng)，負(fù)責(zé)收集、提供醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療數(shù)據(jù)，如患者診斷信息、治療過(guò)程、用藥記錄、檢查結(jié)果等，映射各類編碼，提供信息技術(shù)支持。三是財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)科室負(fù)責(zé)費(fèi)用分析，合理引導(dǎo)專科科室調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。四是醫(yī)保辦掌握最新醫(yī)保動(dòng)態(tài)，解讀DIP支付改革等政策并督導(dǎo)落實(shí)，監(jiān)管醫(yī)療合規(guī)收費(fèi)。醫(yī)保辦還與醫(yī)保管理部門、醫(yī)保中心保持及時(shí)有效溝通，積極參與DIP政策調(diào)研和協(xié)商。五是藥品耗材管理科室嚴(yán)格監(jiān)管藥品和耗材的合理應(yīng)用，推進(jìn)集采藥品耗材落地。六是病案管理科室著力保障病案首頁(yè)的準(zhǔn)確性和完整性，建立考核機(jī)制，對(duì)管理人員進(jìn)行定期考核，確保其具備專業(yè)能力和責(zé)任心。

提升管理質(zhì)效

落實(shí)DIP支付方式改革，規(guī)范診療、合理用藥、規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)是3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。通過(guò)制定和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑及治療流程。醫(yī)院精準(zhǔn)預(yù)測(cè)和控制病種成本，降低不必要的醫(yī)療支出，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。具體實(shí)施中，醫(yī)保辦將醫(yī)院各類費(fèi)用匯總分析形成運(yùn)營(yíng)簡(jiǎn)報(bào)，同時(shí)組織院內(nèi)專家充分分析，依據(jù)病例組合指數(shù)及撥付數(shù)據(jù)進(jìn)行不同專業(yè)、不同學(xué)科的橫向、縱向比較，關(guān)注病種服務(wù)能力、服務(wù)效率。

病案首頁(yè)的規(guī)范填寫與質(zhì)量控制關(guān)乎醫(yī)院DIP支付改革成效。一是強(qiáng)化人員配備。配備臨床知識(shí)儲(chǔ)備充足的醫(yī)療專業(yè)人員翻譯病歷信息。二是強(qiáng)化病案質(zhì)控。建立病案首頁(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控小組，借助院內(nèi)校驗(yàn)工具和病案質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)控并上傳。三是強(qiáng)化信息技術(shù)。醫(yī)院開發(fā)病案填報(bào)系統(tǒng)，由主診醫(yī)生選擇合理的主診斷后上傳。

確保改革成效

一是醫(yī)保管理得規(guī)范。醫(yī)院促使醫(yī)生合理診療、規(guī)范用藥及優(yōu)化治療方案，避免過(guò)度醫(yī)療。病案質(zhì)量、編碼準(zhǔn)確度得到提升，數(shù)據(jù)報(bào)送流程進(jìn)一步規(guī)范。內(nèi)部核算能力得到加強(qiáng)，各方資源配置更加合理。同時(shí)，醫(yī)院優(yōu)化審核流程，建立違規(guī)行為持續(xù)改正機(jī)制。二是醫(yī)院與參保患者得實(shí)惠。醫(yī)院醫(yī)保基金墊付額逐年減少，患者自付比例逐漸下降，醫(yī)院及患者負(fù)擔(dān)減輕。三是收入結(jié)構(gòu)得調(diào)整。2024年，全院住院患者藥占比為10.86%，較2021年下降8.86%；耗占比為15.98%，較2021年下降4.47%；服務(wù)性收入占比達(dá)49.54%，較2021年增長(zhǎng)10.2%。

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