參保居民市內就醫無需轉診

居民醫保迎來新變化，延長新生兒落地參保繳費期限

記者昨日從市醫保局獲悉，2019年煙臺居民醫保迎來了一系列新變化。其中，參保居民在煙臺市域范圍內就醫，無需辦理非參保地就醫手續，發生符合醫療保險政策范圍內的住院費用，按照《煙臺市居民基本醫療保險實施辦法》的有關規定執行，成為最大亮點。據悉，今年居民醫保繳費期截至1月31日，未參保居民可盡快參保繳費。

延長新生兒落地參保繳費期限

每年的9月1日至12月31日為下一年度的居民基本醫療保險參保繳費期。參保居民應于參保繳費期內繳納下一年度的基本醫療保險費，享受相應年度居民基本醫療保險待遇。從2019年度起，未在參保繳費期內及時繳費的居民，可以補繳當年的醫保費用，補繳標準為個人繳費與政府補助標準之和，自補繳之日起三個月后發生的醫療費用納入居民醫療保險保障范圍。

新生兒出生當年的醫療保險費應當自出生之日起6個月內辦理參保手續并按出生當年的年繳費標準繳納，新生兒可自出生之日起享受出生當年的居民醫療保險待遇。新生兒在參保繳費期內出生，可同時繳納出生當年和出生次年兩年的居民基本醫療保險費；未在參保繳費期內繳納的可延長至出生后6個月內。

各類學校(含各類全日制高等院校)在校學生由學校負責集中辦理參保登記繳費手續；特殊群體和建檔立卡貧困人口參保居民由民政、殘聯、扶貧辦等部門為其統一辦理參保登記繳費手續；其他居民有三種繳費方式：一是持戶口簿、身份證等相關證件在戶籍所在的鄉鎮政府(街道辦事處)指定的經辦單位辦理；二是通過煙臺市人力資源和社會保障局網站的“網上辦事———社會保險個人網上服務”繳費；三是通過煙臺市人力資源和社會保障局微信公眾號繳費；后兩種方式均可辦理新參保繳費、續保繳費手續，包括基本信息錄入、戶籍信息核對更正、普通門診定點選擇、繳納居民醫保費業務。

非本市戶籍人員及其非本市戶籍未成年子女可持居住證到居住地鄉鎮政府(街道辦事處)指定的經辦單位辦理參保繳費手續。

門診慢性病最高按60%比例支付

居民所患的慢性病是否達到規定的病種標準，需要經過認定程序。首先，個人申請并經有門診慢性病認定資質的定點醫療機構診斷同意后報當地的社會保險經辦機構初審。初審后，需進行醫學技術查體的，由參保地社保經辦機構統一組織查體鑒定和醫療專家審核；不需進行醫學技術查體的，由醫療專家對定點醫療機構出具的診斷證明和病歷材料進行審核后，即為慢性病門診醫療費報銷起始日期。

參保居民中的門診慢性病患者在協議定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，起付標準300元以上的部分，一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環胞素A的費用，其支付比例再提高10%。

甲類門診慢性病的門診支付待遇，二檔繳費的不設年(或有效期)支付限額，一檔繳費的按病種設年(或有效期)支付限額；乙類門診慢性病的門診支付待遇，按繳費檔次和病種，分別設不同的年(或有效期)支付限額。

普通門診統籌基金主要用于支付參保居民因多發病、常見病在定點基層醫療機構就醫的醫保甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫療服務必需的醫療費用。

參保居民在指定的定點醫療機構就醫發生的符合規定的門診醫療費，由普通門診統籌基金按50%的比例支付，實行起付線和限額管理。參保居民在實行國家基本藥物制度的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用，其待遇支付不設起付線，其他醫療機構起付線為每次30元；年最高支付限額一檔繳費為100元，二檔繳費為200元。

孕產婦定額支付每人每次1000元

參保居民符合計劃生育政策的孕產婦產前檢查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次1000元。參保未成年居民(包括各類在校學生)因意外傷害發生的符合規定的門診醫療費，超過60元以上的部分，由統籌基金支付90%，一個醫療保險年度內最高支付限額為3000元。一個醫療年度只負擔一次門診起付線。

居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫療保險的人員。保費由居民基本醫療保險基金統一支付，居民無需另行繳費。居民大病保險采取按醫療費用額度補償的辦法,對居民一個醫療保險年度發生的住院、門診慢性病醫療費用,經基本醫療保險補償后，個人累計負擔的合規醫療費用超過起付標準的部分,由居民大病保險按比例補償。

2018年度，起付標準為1.6萬元，個人負擔的合規醫療費用1.6萬元以上(含1.6萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上(含20萬元)、30萬元以下的部分給予70%的補償；30萬元(含30萬元)以上的部分給予75%補償。年度內最高補償40萬元。

建檔立卡貧困人口(由扶貧辦確認)居民大病保險起付標準為6000元，個人負擔的合規醫療費用起付標準以上部分分段報銷比例提高5個百分點。一個醫療年度內居民大病保險每人最高給予50萬元的補償。

居民大病保險對居民使用特藥后發生的費用，實行單獨補償，起付標準為2萬元，起付標準以上部分給予40%的補償，一個醫療年度內，居民大病保險資金最高給予20萬元的補償。對建檔立卡貧困人口不設起付標準。

二檔繳費年最高支付限額為22萬元

2019年度居民基本醫療保險基金年最高支付限額標準一檔繳費的為18萬元，二檔繳費的為22萬元。

參保居民可以在煙臺市人力資源和社會保障部門公布的全市居民基本醫療保險定點醫院任選醫院就醫，無需辦理非參保地就醫手續。在醫院辦理住院手續時，應向就醫醫院出示居民身份證或社會保障卡，未成年人可持居民戶口簿，辦理醫保登記手續。在聯網結算的定點醫療機構均可實現即時結算，即在定點醫療機構就醫結束后，只需支付個人負擔部分。

異地居住報銷政策:參保居民按規定辦理異地居住期間，發生符合政策規定的住院醫療費，根據就診醫院級別按參保地的住院報銷政策審核結算，就診醫院未經轄區內行政主管部門核定醫院級別的按參保地二級醫院住院報銷政策審核結算；發生符合政策規定的慢性病門診醫療費、普通門診醫療費，按照門診報銷政策審核結算。參保人員自辦理異地居住就醫登記備案手續之日起，一年內不得變更或注銷。

異地轉診或符合異地急診住院報銷政策:參保居民按規定辦理異地轉診登記備案手續或經審核符合異地急診的，發生符合政策規定的住院醫療費，個人首先負擔10%，剩余部分按照參保地三級醫院報銷政策審核結算。

今年居民醫保可網上繳費

今年，除各類學生、特殊群體和建檔立卡貧困人口外的所有居民，均可通過網上(含微信)辦理新參保繳費、續保繳費手續。

網上參保繳費共有兩種渠道：一是登錄煙臺市人力資源和社會保障局網站，在“網上辦事”模塊中注冊并登入“社會保險個人網上服務系統”；二是關注煙臺市人力資源和社會保障局微信公眾號，綁定本人信息后，在“辦理服務”模塊中進行參保繳費操作。(記者 夏丹 通訊員 馬春鵬 翔宇)

[責任編輯：楊凡、彭芳]

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