魯網(wǎng)12月31日訊 12月31日上午，棗莊市全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施新聞發(fā)布會(huì)舉行。會(huì)上，棗莊市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)鄧國(guó)慶詳細(xì)解讀了《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制的通知》（以下簡(jiǎn)稱通知）（棗醫(yī)保發(fā)[2019]60號(hào)）文件。

據(jù)了解，今年國(guó)務(wù)院《政府工作報(bào)告》中明確提出“將高血壓、糖尿病的用藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)”，第64次國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議專(zhuān)門(mén)對(duì)完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制進(jìn)行研究部署。為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱“兩病”）患者門(mén)診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照省醫(yī)保局等四部門(mén)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制的實(shí)施方案》，11月29日，棗莊市醫(yī)療保障局聯(lián)合市財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管局印發(fā)《通知》（棗醫(yī)保發(fā)[2019]60號(hào)），部署完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制。

凡參加棗莊市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，明確患有“兩病”確需采取藥物治療且未達(dá)到居民醫(yī)保門(mén)診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的患者。以二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，對(duì)“兩病”參保患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用納入醫(yī)保支付，具體支付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。政策范圍內(nèi)支付比例為50%。一個(gè)自然年度內(nèi)，高血壓患者最高支付限額為200元，糖尿病患者最高支付限額為200元，合并高血壓糖尿病患者以及糖尿病使用胰島素治療患者最高支付限額為300元。

記者進(jìn)一步了解到，2019年實(shí)行過(guò)渡期政策，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，患高血壓的患者封頂線為25元，患糖尿病的患者封頂線為25元，對(duì)合并高血壓糖尿病的患者以及使用胰島素治療的患者封頂線為35元。已納入門(mén)診慢性病保障范圍的“兩病”患者，繼續(xù)按現(xiàn)行政策享受待遇。門(mén)診慢性病與“兩病”待遇政策不得重復(fù)享受。

對(duì)“兩病”患者門(mén)診降血壓或降血糖的藥物，按國(guó)家新版基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種和我省過(guò)渡保留品種，優(yōu)先選用目錄甲類(lèi)藥品，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍中選藥品。

參保居民持一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的診斷證明、經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)具的治療方案及處方，到參保地所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng)辦理“兩病”門(mén)診登記建檔手續(xù)。符合待遇享受條件的，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為參保居民辦理建檔手續(xù)，錄入患者相關(guān)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，并將診斷證明、治療方案及處方留存?zhèn)洳椤Ｗ越n之日起享受“兩病”門(mén)診醫(yī)保待遇。

完善兩病門(mén)診用藥保障機(jī)制看似是一項(xiàng)“小政策”，實(shí)際上是“小切口、大改革”。這項(xiàng)政策是疾病的系統(tǒng)管理和醫(yī)保政策的融合，是從“兩病”的門(mén)診用藥入手，實(shí)行的綜合治理措施，起到減負(fù)、預(yù)防、健康管理、優(yōu)化價(jià)格等作用，同時(shí)也能促進(jìn)分級(jí)診療和全科醫(yī)生制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付政策和醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生管理的相互協(xié)同。由此將給老百姓帶來(lái)很多好處，減輕長(zhǎng)期慢性病患者的用藥負(fù)擔(dān)，也促進(jìn)健康管理，避免小病大治。

在答記者問(wèn)環(huán)節(jié)，記者就“這次出臺(tái)的文件只有城鄉(xiāng)居民，而不包含城鎮(zhèn)職工，請(qǐng)問(wèn)是怎么考慮的”問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)。

棗莊市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科科長(zhǎng)焦文靜回答了記者的提問(wèn)。她說(shuō)，此次出臺(tái)文件享受政策的對(duì)象是患普通高血壓糖尿病的城鄉(xiāng)居民，不包括城鎮(zhèn)職工。主要原因是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的政策架構(gòu)不同，職工醫(yī)保基金籌資機(jī)制是統(tǒng)賬結(jié)合模式，其個(gè)人賬戶資金基本可以解決門(mén)診用藥問(wèn)題，可以說(shuō)職工醫(yī)保對(duì)高血壓糖尿病門(mén)診用藥是有制度安排的。居民醫(yī)保籌資實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合方式，居民醫(yī)保不設(shè)個(gè)人賬戶，門(mén)診統(tǒng)籌水平相對(duì)較低，對(duì)需要常年用藥、費(fèi)用相對(duì)較高的慢性病患者來(lái)說(shuō)，門(mén)診用藥保障能力不足，需要完善制度加以解決。這次出臺(tái)文件，就是按照國(guó)家要求，以群眾需求為導(dǎo)向研究出臺(tái)的政策，體現(xiàn)了市委、市政府對(duì)民生的重視和對(duì)困難群體的關(guān)懷。

記者問(wèn)：《通知》對(duì)起付線和封頂線的規(guī)定是基于什么做出的？

棗莊市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心居民醫(yī)保科科長(zhǎng)李超告訴記者：文件出臺(tái)前，棗莊市醫(yī)療保障局就兩病發(fā)病人群、門(mén)診用藥情況進(jìn)行了深入細(xì)致的調(diào)研測(cè)算，在充分征求有關(guān)部門(mén)意見(jiàn)并借鑒省內(nèi)其他市相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，出臺(tái)了棗莊市完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制的通知。

政策規(guī)定一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，一是有利于更好保障基層困難群眾用藥需求，基層患病群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）購(gòu)買(mǎi)價(jià)格較低的藥品也能報(bào)銷(xiāo)；二是有利于更好保障分級(jí)診療，引導(dǎo)更多群眾能在基層就診用藥。

兩病分設(shè)封頂線，是根據(jù)我市醫(yī)保基金保障能力和兩病用藥的負(fù)擔(dān)大小設(shè)定不同的封頂線，以更好減輕糖尿病患者費(fèi)用高的問(wèn)題。尤其是對(duì)同時(shí)患有高血壓、糖尿病兩種疾病的患者、以及使用胰島素治療的患者，其醫(yī)療費(fèi)用較重，封頂線適當(dāng)提高，以減輕其用藥負(fù)擔(dān)，政策設(shè)定考慮不同群體的負(fù)擔(dān)程度體現(xiàn)了精準(zhǔn)性。

棗莊市高血壓糖尿病患者人群數(shù)量龐大，我們測(cè)算全市城鄉(xiāng)居民參保人中約有40萬(wàn)“兩病”患者，這項(xiàng)政策實(shí)施后，棗莊市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金將額外增加支出大約1億元，考慮到保障機(jī)制誘發(fā)的需求釋放，相關(guān)支出將會(huì)再增加10%，基金收支平衡面臨較大壓力，個(gè)別區(qū)（市）甚至可能存在超支風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，要求各區(qū)（市）強(qiáng)化配套措施，切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)防控工作。

[責(zé)任編輯：楊凡、路偉]

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