魯網12月31日訊 12月31日上午，棗莊市全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施新聞發布會舉行。會上，棗莊市醫療保障局黨組成員、副局長鄧國慶詳細解讀了《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的通知》（以下簡稱通知）（棗醫保發[2019]60號）文件。

據了解，今年國務院《政府工作報告》中明確提出“將高血壓、糖尿病的用藥納入醫保報銷”，第64次國務院常務會議專門對完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制進行研究部署。為進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者門診用藥費用負擔，按照省醫保局等四部門《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案》，11月29日，棗莊市醫療保障局聯合市財政局、衛生健康委、市場監管局印發《通知》（棗醫保發[2019]60號），部署完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制。

凡參加棗莊市居民基本醫療保險，經一級及以上醫療機構診斷，明確患有“兩病”確需采取藥物治療且未達到居民醫保門診慢性病鑒定標準的患者。以二級及以下定點基層醫療機構為依托，對“兩病”參保患者醫療機構門診發生的降血壓、降血糖藥品費用納入醫保支付，具體支付標準為：一級及以下醫療機構不設起付標準，二級醫療機構起付標準為每人每年100元。政策范圍內支付比例為50%。一個自然年度內，高血壓患者最高支付限額為200元，糖尿病患者最高支付限額為200元，合并高血壓糖尿病患者以及糖尿病使用胰島素治療患者最高支付限額為300元。

記者進一步了解到，2019年實行過渡期政策，不設起付標準，患高血壓的患者封頂線為25元，患糖尿病的患者封頂線為25元，對合并高血壓糖尿病的患者以及使用胰島素治療的患者封頂線為35元。已納入門診慢性病保障范圍的“兩病”患者，繼續按現行政策享受待遇。門診慢性病與“兩病”待遇政策不得重復享受。

對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按國家新版基本醫療保險藥品目錄所列品種和我省過渡保留品種，優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中采購和使用試點擴圍中選藥品。

參保居民持一級及以上醫療機構開具的診斷證明、經治醫師開具的治療方案及處方，到參保地所屬鎮衛生院和社區衛生服務中心申請辦理“兩病”門診登記建檔手續。符合待遇享受條件的，由鎮衛生院和社區衛生服務中心為參保居民辦理建檔手續，錄入患者相關信息上傳醫保信息系統，并將診斷證明、治療方案及處方留存備查。自建檔之日起享受“兩病”門診醫保待遇。

完善兩病門診用藥保障機制看似是一項“小政策”，實際上是“小切口、大改革”。這項政策是疾病的系統管理和醫保政策的融合，是從“兩病”的門診用藥入手，實行的綜合治理措施，起到減負、預防、健康管理、優化價格等作用，同時也能促進分級診療和全科醫生制度建設，實現醫保支付政策和醫療服務、衛生管理的相互協同。由此將給老百姓帶來很多好處，減輕長期慢性病患者的用藥負擔，也促進健康管理，避免小病大治。

在答記者問環節，記者就“這次出臺的文件只有城鄉居民，而不包含城鎮職工，請問是怎么考慮的”問題進行提問。

棗莊市醫療保障局待遇保障和醫藥服務管理科科長焦文靜回答了記者的提問。她說，此次出臺文件享受政策的對象是患普通高血壓糖尿病的城鄉居民，不包括城鎮職工。主要原因是職工醫保和居民醫保的政策架構不同，職工醫保基金籌資機制是統賬結合模式，其個人賬戶資金基本可以解決門診用藥問題，可以說職工醫保對高血壓糖尿病門診用藥是有制度安排的。居民醫保籌資實行個人繳費和政府補貼相結合方式，居民醫保不設個人賬戶，門診統籌水平相對較低，對需要常年用藥、費用相對較高的慢性病患者來說，門診用藥保障能力不足，需要完善制度加以解決。這次出臺文件，就是按照國家要求，以群眾需求為導向研究出臺的政策，體現了市委、市政府對民生的重視和對困難群體的關懷。

記者問：《通知》對起付線和封頂線的規定是基于什么做出的？

棗莊市醫療保險服務中心居民醫保科科長李超告訴記者：文件出臺前，棗莊市醫療保障局就兩病發病人群、門診用藥情況進行了深入細致的調研測算，在充分征求有關部門意見并借鑒省內其他市相關政策的基礎上，出臺了棗莊市完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制的通知。

政策規定一級及以下醫療機構不設起付線，一是有利于更好保障基層困難群眾用藥需求，基層患病群眾在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室（社區衛生服務站）購買價格較低的藥品也能報銷；二是有利于更好保障分級診療，引導更多群眾能在基層就診用藥。

兩病分設封頂線，是根據我市醫保基金保障能力和兩病用藥的負擔大小設定不同的封頂線，以更好減輕糖尿病患者費用高的問題。尤其是對同時患有高血壓、糖尿病兩種疾病的患者、以及使用胰島素治療的患者，其醫療費用較重，封頂線適當提高，以減輕其用藥負擔，政策設定考慮不同群體的負擔程度體現了精準性。

棗莊市高血壓糖尿病患者人群數量龐大，我們測算全市城鄉居民參保人中約有40萬“兩病”患者，這項政策實施后，棗莊市城鄉居民醫保基金將額外增加支出大約1億元，考慮到保障機制誘發的需求釋放，相關支出將會再增加10%，基金收支平衡面臨較大壓力，個別區（市）甚至可能存在超支風險。對此，要求各區（市）強化配套措施，切實做好風險防控工作。

[責任編輯：楊凡、路偉]

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